U 345/03 13.10.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

U 345/03

Arrêt du 13 octobre 2004

IIIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Wagner

Parties

Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, recourante,

contre

D.________, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 24 septembre 2003)

Faits:

A.a D.________, née le 7 novembre 1961, infirmière assistante de profession, a travaillé dès le 1er juin 1988 au service C.________, établissement médico-social à L.________. A ce titre, elle était assurée contre le risque d'accident auprès de la caisse HOTELA, caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers.

Le 12 juin 2000, alors que D.________ jouait avec son fils, ce dernier l'a heurtée avec sa tête sur la joue gauche lui cassant bridge et couronnes (déclaration d'accident-bagatelle LAA du 14 juin 2000).

Le 13 juin 2000, D.________ a consulté la doctoresse L.________, médecin-dentiste. Dans un questionnaire du 4 juillet 2000 concernant les lésions dentaires, celle-ci a fait état d'une fracture de couronne sans lésion de la pulpe de la dent n° 46, d'une fracture de couronne avec lésion de la pulpe des dents n° 15 et 17, 25 et 27, et d'une fracture de racine de la dent n° 46, chacune de ces dents étant soit cariée soit réparée. Par ailleurs, le pont 24-25-26-27 était cassé, de même que le pont 14-15-16-17. Le jour de la première consultation, le médecin-dentiste a procédé immédiatement à l'extraction de la dent n° 46, ainsi qu'au traitement de la dent n° 15. Son devis du 4 juillet 2000 pour l'ensemble du traitement, comportant un pont céramo-métallique 14-15-16-17, un pont céramo-métallique 24-25-26-27 et un pont céramo-métallique 45-46-47, s'élève à 8'129 fr. 75, montant auquel s'ajoutent les frais de laboratoire.

La caisse a soumis le dossier de l'assurée à son médecin-conseil, le médecin-dentiste O.________. Dans un document du 17 juillet 2000, celui-ci a constaté que l'état antérieur était déficient à prépondérance de plus de 75 %, c'est-à-dire que l'état des dents avant l'accident était défectueux et que de ce fait un traitement dentaire était nécessaire, indépendamment de la survenance de l'accident. Dans le détail, il indiquait les raisons pour lesquelles il recommandait de ne pas prendre en charge la dent n° 46, ni le quadrant 10 - soit le pont de 17 à 15 défectueux (carié), en précisant que la dent n° 14 manquait et que son remplacement n'incombait pas à l'assurance -, ni le quadrant 20, dont les dents piliers étaient également défectueuses (cariées).

Les 25 juillet et 21 août 2000, HOTELA a refusé de prendre en charge les traitements dentaires dans la mesure où ceux-ci n'étaient pas en rapport de causalité naturelle avec l'événement du 12 juin 2000. L'assurée a formé opposition contre cette décision. Sur requête, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents a donné son avis le 17 octobre 2000. Dans des documents des 23 novembre 2000 et 29 janvier 2001, le docteur O.________ a complété sa prise de position.

Par décision sur opposition du 7 février 2001, HOTELA a annulé sa décision, au motif qu'il convenait de prendre en charge les traitements dentaires auxquels D.________ s'était soumise suite à l'événement du 12 juin 2000. Elle invitait l'assurée à lui faire parvenir l'estimation d'honoraires de son nouveau médecin-dentiste traitant, qui serait transmise au médecin-dentiste conseil de la caisse pour qu'il lui indique si et dans quelle mesure les traitements dentaires consécutifs à cet événement étaient appropriés et économiques.

A.b Le 20 mars 2001, D.________ a produit une note d'honoraires du 27 octobre 2000 de la Permanence dentaire de B.________ relative aux soins donnés du 22 septembre au 23 octobre 2000 d'un montant total de 1'624 fr., ainsi qu'un devis de 2'165 fr. 05 établi le 8 décembre 2000 par le laboratoire dentaire N.________ ayant pour objet un pont de 4 éléments (14-15-16-17). Selon les indications communiquées le 11 avril 2001 par la Permanence dentaire, il s'agissait d'un traitement conservateur des dents n° 23 atteinte de carie (traitement radiculaire), n° 25 atteinte de carie (obturation composite), n° 27 atteinte de carie (traitement radiculaire) et n° 37 (extraction). Dans une prise de position du 30 avril 2001, le docteur O.________ a considéré que la note d'honoraires ne concernait pas l'événement du 12 juin 2000. Pour cette raison, HOTELA a avisé l'assurée le 7 mai 2001 qu'elle refusait de prendre en charge la facture de 1'624 fr. de la Permanence dentaire.

Le 26 octobre 2001, le docteur O.________ a remis à HOTELA sa proposition pour la prise en charge du traitement nécessité par l'événement du 12 juin 2000. Il en ressort que le traitement des caries n'incombait pas à l'assurance-accidents et le remplacement de la dent n° 46 n'incombait pas non plus à l'assurance-accidents, puisqu'elle n'était pas en état de supporter des forces de mastication normales. Le pont supérieur (droit 17 à 14) était carié sur son pilier antérieur (15), et un élément intermédiaire (14) manquait, raison pour laquelle le docteur O.________ proposait une prise en charge à 50 % du traitement de cette partie de l'arcade dentaire (pont uniquement), le traitement des caries n'incombant pas à l'assurance. Pour les mêmes raisons, les mêmes remarques (prise en charge à 50 %) étaient valables en ce qui concerne le pont supérieur gauche (27 à 24), qui était également carié. Vu que l'assurée tenait en fait à recevoir le montant du devis de la doctoresse L.________ ou une autre somme forfaitaire, se réservant de faire faire le traitement plus tard, le docteur O.________ concluait au refus de la caisse sur ce point. Les participations de l'assurance ne se feraient que sur présentation d'une estimation d'honoraires détaillée de la part du nouveau médecin-dentiste traitant.

Interpellé par la caisse le 28 décembre 2001 sur le devis pour un pont de 4 éléments, le laboratoire d'orthodontie N.________ a répondu le 18 janvier 2002 qu'il avait fait exécuter un partiel acier, moins coûteux que le pont, travail qu'il avait confié à un spécialiste de l'acier en Suisse allemande. Dès réception, il avait remis l'appareil à l'assurée.

Le 7 février 2002, HOTELA a avisé D.________ qu'elle avait décidé de prendre en charge à hauteur de 50 % les traitements prescrits par la doctoresse L.________ sur présentation d'une estimation d'honoraires de la part de son nouveau médecin-dentiste traitant. Elle refusait de prendre en charge la facture du laboratoire N.________, vu qu'il n'y avait eu aucune prescription de la part d'un médecin-dentiste pour le travail exécuté. L'assurée a formé opposition contre cette décision que la caisse a rejetée le 21 mars 2002.

Sur recours de D.________ contre cette décision, le Tribunal des assurances du canton de Vaud, admettant partiellement celui-ci, a par jugement du 24 septembre 2003 réformé la décision attaquée dans le sens des considérants. En bref, il a considéré que la décision sur opposition du 21 mars 2002 était contraire au droit dans la mesure où elle limitait la participation de l'assurance-accidents à 50 % des frais du traitement dentaire, que le devis établi le 4 juillet 2000 par la dentiste L.________ ne concernait que les dents touchées par l'accident du 12 juin 2000 et qu'il ne comprenait pas le traitement de caries. Quand bien même selon les divers rapports du docteur O.________ le lien de causalité entre cet événement et l'état de la dent n° 46 ne serait pas établi, il a estimé qu'il n'y avait pas de raison de mettre en doute l'avis de la doctoresse L.________ d'après lequel la fracture de la dent n° 46 est imputable à l'accident incriminé. En conséquence, la décision attaquée était réformée en ce sens que la caisse est tenue de prendre en charge, sur présentation d'une facture correspondante, l'intégralité du traitement proposé par la doctoresse L.________, selon le devis établi le 4 juillet 2000. Elle était maintenue pour le surplus.

La caisse HOTELA interjette recours de droit administratif contre ce jugement en concluant à l'annulation partielle de celui-ci, en ce qui concerne l'obligation de prendre en charge à 100 % le traitement dentaire du côté droit de la mâchoire. Elle demande que la décision sur opposition du 21 mars 2002 soit réformée en ce sens que la prise en charge du traitement des dents n° 14-15-16-17 et 45-46-47 du côté droit de la mâchoire est refusée et que la prise en charge du traitement à 100 % des dents n° 27 à 24 du côté gauche de la mâchoire est acceptée par la caisse.

Dans sa réponse, D.________ conclut au rejet du recours. Elle invite le Tribunal fédéral des assurances à condamner HOTELA à lui verser des dommages et intérêts pour le préjudice moral subi depuis l'année 2000. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

Le litige porte sur le droit de l'intimée à la prise en charge des traitements et des prothèses dentaires pour les suites de l'accident du 12 juin 2000, plus particulièrement sur les lésions dentaires et les dégâts aux appareils de l'intimée, consécutifs à cet accident.

1.1 Les premiers juges ont considéré que l'intimée pouvait prétendre, moyennant factures correspondantes d'un nouveau médecin-dentiste, la prise en charge de l'intégralité des traitements préconisés par la doctoresse L.________ dans ses proposition de traitement définitif et devis détaillé du 4 juillet 2001.

1.2 Selon la recourante, l'accident du 12 juin 2000 n'a touché que la joue gauche de l'intimée. Aussi, un rapport de causalité naturelle avec les traitements relatifs aux dents n° 14-15-16-17 et 45-46-47, qui se situent du côté droit de la mâchoire n'est pas donné, faute pour l'accident assuré d'avoir provoqué une atteinte du côté droit.

En revanche, la recourante admet qu'elle a l'obligation de prendre en charge l'intégralité du traitement des dents n° 27 à 24 du côté gauche de la mâchoire, dans le cadre d'un nouveau plan de traitement, sur présentation d'une estimation d'honoraires, et selon justificatifs d'un traitement approprié et économique.

1.3 L'intimée a pris des conclusions tendant à la réparation du dommage pour le préjudice moral qu'elle prétend avoir subi depuis l'année 2000 du fait que, selon elle, la situation n'a pas évolué depuis quatre ans.

Formulées hors du délai de recours, de l'objet du litige et de l'objet de la contestation, limité par la décision attaquée, les conclusions de l'intimée sont irrecevables.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-accidents. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, la LPGA n'étant pas applicable au présent litige dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 21 mars 2002 (ATF 129 V 4, consid. 1.2 et les arrêts cités).

3.1 Aux termes de l'art. 6 al. 1 LAA, si la loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. La responsabilité de l'assureur-accident s'étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle (ATF 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références) et adéquate avec l'événement assuré (ATF 125 V 461 consid. 5a et les références).

Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références).

3.2 La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus grande dans ce contexte. La jurisprudence a donc précisé les tâches du médecin, par exemple lors de l'évaluation de l'invalidité ou de l'atteinte à l'intégrité, ou lors de l'examen du lien de causalité naturelle entre l'événement accidentel et la survenance du dommage (ATF 122 V 158 consid. 1b et les références; Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach - Bâle, 2000, p. 268).

La première question qui se pose en l'espèce est de savoir s'il existe une relation de causalité naturelle entre l'événement accidentel du 12 juin 2000 et les lésions dentaires ainsi que les dommages aux appareils de l'intimée.

4.1 Selon la déclaration d'accident-bagatelle LAA du 14 juin 2000, l'intimée jouait avec son fils le 12 juin 2000, qui l'a heurtée avec sa tête sur la joue gauche lui cassant bridge et couronnes.

D'après le questionnaire du 4 juillet 2000, l'intimée a tapé la mâchoire contre la tête de son fils en jouant avec lui. Une fracture de couronne sans lésion de la pulpe de la dent n° 46, une fracture de couronne avec lésion de la pulpe des dents n° 15 et 17, 25 et 27, et une fracture de racine de la dent n° 46, chacune de ces dents étant soit cariée soit réparée, sont mentionnées comme dommages dus à l'accident; par ailleurs le pont 24-25-26-27 était cassé, de même que le pont 14-15-16-17. Les réponses fort succinctes de la doctoresse L.________ font ainsi état de plusieurs sortes de fracture à des dents différentes et de la mise hors d'usage de deux appareils dentaires. Elles ne portent cependant ni sur le lien entre l'accident et les lésions dentaires, ainsi que les dégâts aux prothèses évoqués, ni sur le mécanisme de l'accident et ses séquelles. Pris dans son ensemble, le questionnaire du 4 juillet 2000 ne permet ni d'apprécier le rapport de causalité entre l'accident et les séquelles dentaires et prothétiques, ni même d'en appréhender réellement le fondement. Le devis détaillé de la même date n'est également d'aucune aide pour l'analyse du rapport de cause à effet entre l'accident et ses suites.

4.2 La proposition du docteur O.________ du 26 octobre 2001 pour la prise en charge du traitement ne permet également pas de se prononcer sur les suites de l'accident et le rapport de causalité entre celles-ci et celui-là, que ce soit de manière positive - telle lésion / tel traitement est en rapport de causalité avec l'accident, mais aussi négative - telle lésion / tel traitement n'est pas en rapport de causalité avec l'accident, faute d'être suffisamment étayée.

4.3 Aussi, ni le déroulement de l'accident, ni la nature exacte des séquelles survenues lors de celui-ci (la déclaration d'accident fait mention d'un seul pont ), ni le rapport de causalité entre l'accident et les lésions et les dommages du côté droit de la bouche n'ont été suffisamment instruits. En l'état il est impossible de se prononcer sur les droits de l'intimée à la prise en charge des traitements dentaires du côté droit et de la ou des prothèses de ce côté de la bouche. Le dossier doit être renvoyé à la juridiction cantonale pour qu'elle procède à une instruction complémentaire sur ces points.

La seconde question qui se pose concerne l'étendue de la prise en charge des traitements dentaires et des dégâts aux appareils.

5.1 La recourante ne remet pas en cause son obligation de prendre en charge l'intégralité du traitement concernant les dents n° 27 à 24 du côté gauche de la mâchoire; elle ne conteste pas non plus le dommage concernant le pont 24-25-26-27.

Relevant que l'intimée ne désire plus suivre le traitement auprès de la doctoresse L.________, elle demande cependant un nouveau devis dentaire, car il est exclu selon elle de calculer un montant « forfaitaire » et « abstrait » auquel l'assurée aurait droit pour les suites de l'accident sur la base du devis de la doctoresse L.________.

5.2 Selon l'art. 10 al. 1 phrase introductive LAA, l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident. Tel est le cas lorsque la mesure envisagée est de nature à améliorer l'état de santé, la preuve de ce fait devant être établie avec une vraisemblance suffisante. Celle-ci est donnée dès que l'on peut admettre que le traitement envisagé ne représente pas seulement une possibilité lointaine d'amélioration (arrêts C. du 17 juin 2002 [U 252/01] et F. du 8 novembre 2001 [U 134/99]; Maurer, op. cit., p. 274 ch. 1 et 2). Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l'assureur-accidents. C'est donc ce dernier qui est débiteur des frais de traitement vis-à-vis du prestataire de soins (système du tiers payant). En outre, l'assureur exerce un contrôle sur le traitement dentaire envisagé.

5.3 Le traitement dentaire envisagé par la doctoresse L.________ dans son devis du 4 juillet 2000 n'a pas été effectué, les soins fournis par ce médecin-dentiste ayant duré du 13 juin au 25 juillet 2000. L'intimée a consulté le docteur P.________ le 28 août 2001. Dans sa réponse au recours, elle indique que ce médecin-dentiste a établi un devis. Celui-ci ne figure pas au dossier.

A juste titre, la recourante conteste que l'intimée puisse prétendre à une certaine somme du fait de l'accident au titre des prestations pour soins; celle-ci ne peut prétendre qu'à la prise en charge du traitement et au remboursement de certains frais en rapport avec le traitement (art. 12 LAA). On ne saurait cependant retenir que le traitement proposé par la doctoresse L.________ dans son devis du 4 juillet 2000 est le traitement dentaire envisagé. Dès lors il se justifie également de renvoyer la cause à la juridiction cantonale pour qu'elle instruise également le point de savoir quel est le traitement dentaire envisagé exactement.

5.4 Une fois cet élément de fait établi, il appartiendra aux premiers juges d'examiner si le traitement envisagé est en relation de causalité avec les lésions et dommages subis par l'intimée dans l'accident assuré, si le traitement est approprié et économique et s'il s'inscrit dans le cadre financier de la décision sur opposition du 21 mars 2002 portée devant eux. Au besoin, ils attireront l'attention de l'intimée sur une éventuelle réformation de cette décision à son détriment.

Selon les résultats de l'instruction menée sous l'angle des lésions dentaires et dommages prothétiques du côté droit de la bouche, les premiers juges procéderont de la même manière.

Dès lors il se justifie d'annuler le jugement attaqué. Cela étant, il y a lieu de constater que l'intimée n'a pas droit à la prise en charge de la note d'honoraires du 27 octobre 2000 de la Permanence dentaire de B.________ faute de lien de causalité entre le traitement effectué et les suites de l'accident assuré, ni de l'appareil que le laboratoire d'orthodontie N.________ a fait exécuter, en l'absence de prescription par un médecin-dentiste.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud, du 24 septembre 2003, est annulé, la cause étant renvoyée à l'autorité judiciaire précédente pour complément d'instruction au sens des considérants et nouveau jugement.

Il n'est pas entré en matière sur les conclusions de l'intimée.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 13 octobre 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: Le Greffier:

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