Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
U 54/03
Urteil vom 17. Dezember 2003
II. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
K.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber, Untermüli 6, 6300 Zug,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Zug
(Entscheid vom 19. Dezember 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1946 geborene K.________ arbeitete seit 1. Oktober 1990 in der Firma X.________ einem der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstellten Betrieb. Am 17. Januar 1997 verletzte er sich bei der Arbeit als «2. Gehilfe Papiermaschine 4». Gemäss Unfallmeldung UVG vom 20. Januar 1997 entfernte er mit einem Pressluftschlauch das umwickelte Papier einer Trockensiebleitwalze. Dabei geriet er mit dem rechten Arm in den Einlauf. Die erstbehandelnden Ärzte der Chirurgischen Klinik U.________ stellten die Diagnose einer Vorderarmkontusion mit Radiusschaftfraktur am Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel rechts. Nebst weiteren Kontusionen am Körper erlitt K.________ einen Zahnschaden. Am 18. Januar 1997 wurde die Fraktur mittels Osteosynthese behandelt.
In der Folge klagte K.________ über Bewegungsschmerzen im Frakturbereich sowie über Kraftlosigkeit in der Hand und über Nachtschmerzen rechts. Eine ap-Tomographie des rechten Vorderarmes bestätigte den Verdacht auf eine Radiuspseudarthrose. Am 8. Juli 1997 wurde eine «Radius-Re-Osteosynthese und Spongiosaplastik rechts» durchgeführt. Der Heilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos. Gemäss operierendem Arzt Dr. med. S.________, Orthopädische Chirurgie FMH, bestand indessen eine ausgeprägte Atrophie des ganzen Armes rechts, insbesondere des Bizeps und der Schultermuskulatur. Das Hauptproblem stellten die Weichteile mit den Vernarbungen, eine Teilparese des Nervus radialis und die ausgeprägte Schwäche in der Hand dar. Die Arbeitsfähigkeit bezifferte Dr. med. S.________ wieder auf 25 % bis 30 % für leichte körperliche Arbeiten mit Heben von Lasten bis maximal 5 kg während sechs bis sieben Stunden täglich.
Ende November 1997 löste die Firma das Arbeitsverhältnis mit K.________ auf den 31. Januar 1998 auf.
Die am 12. Januar 1998 durchgeführte Elektromyographie zur Abklärung der nächtlich betonten schmerzhaften Dysästhesien des rechten Armes ergab ein deutlich ausgeprägtes Carpal-Tunnel-Syndrom (CTS) rechts sowie ein leicht ausgeprägtes Guyonlogensyndrom. Dr. med. S.________ stellte die Indikation für die operative Dekompression des Nervus medianus und ulnaris am Handgelenk (Bericht vom 3. Februar 1998). Nachdem eine palmar verstärkte Handgelenksmanschette keine Besserung der Beschwerden gebracht hatte, wurde K.________ am 25. März 1998 im Spital Y.________ operiert («Spaltung des Lig. carpi transversum und Revision der Loge de Guyon. Plattenentfernung Radius rechts und Revision des Nervus radialis»). Im Bericht vom 11. Mai 1998 stellte der Operateur Dr. med. S.________ eine Konsolidierung der Fraktur fest. Das Hauptproblem stellten die neurologischen Ausfälle dar. Die Arbeitsfähigkeit bezifferte er auf 50 %. Kreisarzt Dr. med. B.________ hielt in seinem Bericht vom 17. August 1998 fest, die Weichteilprobleme stünden im Vordergrund. Die Wertung der nur bedingt objektivierbaren Sensibilitätsstörungen im Vorderarm-/Handbereich rechts sei schwierig. Auf Grund der klinischen sowie radiologischen Befunde bestehe eine Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für Tätigkeiten ohne hohes Verletzungsrisiko von mindestens 75 %.
Am 21. Oktober 1998 meldete sich K.________ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an.
Drei Kontrolluntersuche durch Dr. med. S.________ im Zeitraum September bis Dezember 1998 ergaben im Wesentlichen unveränderte Befunde und ein unverändertes Beschwerdebild. Es bestand eine deutliche Atrophie der Vorderarm-Muskulatur dorsal und eine Druckdolenz dorsoradial. Am 20. Januar 1999 fand die kreisärztliche Abschlussuntersuchung statt. Auf Grund der medizinischen Unterlagen sowie der erhobenen Befunde erachtete Dr. med. B.________ leidensangepasste Tätigkeiten (ohne repetitive Komponente für und ohne Verletzungsrisiko sowie Schlägen und Vibrationen auf den rechten Arm, kein Tragen von Lasten über maximal 15-20 kg) als uneingeschränkt zumutbar. Einen Integritätsschaden verneinte er.
Am 16. März 1999 stellte die SUVA die Heilbehandlung mit diesem Tag ein.
Mit Verfügung vom 6. Oktober 1999 sprach die SUVA K.________ ab 1. April 1999 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 20 % zu. Hiegegen liess der Versicherte Einsprache erheben und eine höhere Rente sowie eine Integritätsentschädigung beantragen.
Vom 29. August bis 1. September 2000 wurde K.________ im Rahmen des IV-Verfahrens durch die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) polydisziplinär abgeklärt und begutachtet. Eine Kopie der Expertise vom 14. November 2000 wurde auch der SUVA zugestellt. Mit Vorbescheid vom 23. November 2000 teilte ihm die IV-Stelle Zug mit, er habe ab 1. Januar 1998 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente (Invaliditätsgrad: 85 %).
Im Rahmen des Einspracheverfahrens gab die SUVA dem Rechtsvertreter von K.________ Gelegenheit, sich zum MEDAS-Gutachten vom 14. November 2000 zu äussern. Des Weitern holte sie bei Dr. med. P.________ vom Ärzteteam Unfallmedizin eine Stellungnahme ein («Ärztliche Beurteilung» vom 12. März 2001).
Mit Entscheid vom 6. April 2001 wies der Unfallversicherer die Einsprache ab.
B.
Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Zug mit Entscheid vom 19. Dezember 2002 insofern teilweise gut, als es feststellte, dass Anspruch auf eine Invaliditätsrente von 29 % besteht. Im Übrigen wies es das Rechtsmittel ab.
C.
K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und es seien ihm eine Rente auf der Grundlage einer Invalidität von 85 % sowie eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zu weiterer Abklärung an die SUVA zurückzuweisen.
Das kantonale Verwaltungsgericht beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, desgleichen die SUVA. Das Bundesamt für Sozialversicherung reicht keine Vernehmlassung ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner nach Erlass des Einspracheentscheides (hier: 6. April 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen unberücksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a).
2.
Im Streite liegen der Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung als Folge des am 17. Januar 1997 erlittenen Berufsunfalles.
3.
Im angefochtenen Entscheid werden der Begriff des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen Unfall, Gesundheitsschaden und dadurch bedingter Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit (BGE 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 139 Erw. 3c), die Rechtsprechung zur Adäquanzbeurteilung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa und bb; ferner BGE 117 V 383 f. Erw. 4b und c) sowie die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c) zutreffend dargelegt. Richtig wiedergegeben werden auch die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung und deren Bemessung (vgl. Art. 24 Abs. 1 UVG,
4.
4.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, aus orthopädischer und rheumatologischer Sicht bestehe in einer leidensangepassten Tätigkeit volle Arbeitsfähigkeit. In dieser Hinsicht stimmten das MEDAS-Gutachten vom 14. November 2000 und die Beurteilung der SUVA-Ärzte überein. Das sei unbestritten. Soweit nach Einschätzung des psychiatrischen Experten der MEDAS die Arbeitsfähigkeit aus psychischen Gründen für jegliche berufliche Tätigkeit zu 75 % eingeschränkt sei, erscheine die natürliche Unfallkausalität der diagnostizierten Anpassungsstörung als höchstens möglich. Anderseits vermöge auch die Aktenbeurteilung des SUVA-Arztes Dr. med. P.________ den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Beschwerden nicht völlig auszuschliessen. Sinngemäss könne dieser Punkt indessen offen bleiben. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem als mittelschwerer Unfall zu qualifizierenden Ereignis vom 17. Januar 1997 und der vom psychiatrischen Gutachter der MEDAS kaum begründet diagnostizierten Anpassungsstörung könne nicht als erstellt betrachtet werden. Von den massgebenden Beurteilungskriterien (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) müssten vier mit Sicherheit als nicht erfüllt gewertet werden. Heilverlauf, körperliche Dauerschmerzen und physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit führten nicht zu einem eindeutigen Ergebnis. Es könne daher kein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise als gegeben bezeichnet werden. Unfallbedingt sei somit von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in leidensangepassten Tätigkeiten auszugehen.
Bei einem Valideneinkommen von Fr. 67'428.- und einem Invalideneinkommen von Fr. 48'171.60, ermittelt auf der Grundlage der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 2000 des Bundesamtes für Statistik (vgl. BGE 126 V 77 Erw. 3b/bb), ergebe sich für 2001 ein Invaliditätsgrad von aufgerundet 29 %.
4.2 Den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung hat die Vorinstanz mangels Substanziierung des Begehrens verneint. Der blosse Hinweis auf die psychische Problematik lasse im Übrigen den Schluss zu, dass die Ansicht der SUVA-Ärzte geteilt werde, wonach das Leiden in körperlicher Hinsicht keinen Integritätsschaden darstelle.
5.
5.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird eine ungenügende Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt. Das kantonale Gericht habe in Verletzung des Rechts auf Beweis darauf verzichtet, durch eine Parteibefragung und allenfalls einen Augenschein den genauen Unfallhergang abzuklären. Die Erhebungen hätten ergeben, dass der Beschwerdeführer einen besonders eindrücklichen Unfall mit traumatischen Begleitumständen erlitten habe. Wenn die Vorinstanz sodann Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters der MEDAS hatte, wäre sie gehalten gewesen, eine gerichtliche psychiatrische Expertise zu bestellen.
Selbst auf Basis des mangelhaft erhobenen Sachverhalts sei die vorinstanzliche Adäquanzprüfung fehlerhaft. Die zwei besonderen Kriterien des schwierigen Heilverlaufs sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit seien erfüllt.
5.2 Im Weitern könne nicht davon gesprochen werden, der Beschwerdeführer habe anerkannt, dass eine Beeinträchtigung der körperlichen Integrität nicht gegeben sei. Die Ausführungen in der Beschwerde zu diesem Punkt seien deshalb knapp, weil insbesondere bei einer Schmerzproblematik die physischen und psychischen Aspekte ohne eine eingehende Begutachtung kaum auseinander dividiert werden könnten.
6.
Es steht ausser Frage, dass körperliche Unfallfolgen bestehen und inwiefern diese sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Darauf braucht hier nicht näher eingegangen zu werden. Im Weitern ist unter den Verfahrensbeteiligten grundsätzlich unbestritten, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 17. Januar 1997 und den geklagten psychischen Beschwerden nicht schlüssig bejaht oder verneint werden kann. Das im Rahmen des IV-Verfahrens erstellte MEDAS-Gutachten vom 14. November 2000 bildet keine hinreichende Beurteilungsgrundlage. Nach sinngemässer Auffassung des kantonalen Gerichts braucht nicht geprüft zu werden, ob die psychischen Beeinträchtigungen natürlich kausale Folge des Ereignisses vom 17. Januar 1997 sind, weil es in Bezug auf die Anpassungsstörung am adäquaten Kausalzusammenhang fehle.
6.1 Für die Beurteilung der Unfalladäquanz psychischer Fehlentwicklungen nach Unfall sind grundsätzlich alle Umstände von Bedeutung, die einen Bezug zum schädigenden Ereignis haben und die objektiv nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, allein oder im Zusammenwirken eine psychische Fehlentwicklung auszulösen (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Dabei fallen bei den gesundheitlichen Folgen des Unfalles lediglich Faktoren physischer Natur in Betracht. Dauerschmerzen und Arbeitsunfähigkeit im Besonderen, soweit psychisch bedingt, haben unberücksichtigt zu bleiben (Urteil D. vom 29. August 2003 [U 371/02] Erw. 3.2.2.3).
6.2 Die Vorinstanz erachtet von den wichtigsten Kriterien, welche nach der Rechtsprechung bei Unfällen aus dem mittleren Bereich in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehen sind, die ersten drei sowie das fünfte als nicht gegeben (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Das ist bis auf das Kriterium «besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles» unangefochten geblieben. Es besteht auf Grund der Akten kein Anlass, darauf näher einzugehen (BGE 125 V 415 Erw. 1b und 417 oben). Den Kriterien «körperliche Dauerschmerzen», «schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen» sowie «Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit» erkennt das kantonale Gericht zwar eine gewisse Bedeutung zu. Bei der Gesamtwürdigung misst sie ihnen indessen kein besonderes Gewicht bei.
6.2.1 Die Vorinstanz hat körperliche Dauerschmerzen weder klar bejaht noch verneint. Soweit sie bestünden, komme ihnen angesichts der von den MEDAS-Ärzten geäusserten Zweifel in Bezug auf die Echtheit gewisser Symptome im Rahmen der Adäquanzbeurteilung keine massgebende Bedeutung zu.
Ob körperliche Dauerschmerzen bestehen und welches Gewicht ihnen beizumessen ist, kann aufgrund der Akten nicht gesagt werden. Es kommt entscheidend darauf an, ob psychische Beschwerden von Krankheitswert gegeben sind, welche das Schmerzverhalten in einer nicht dem Unfall zurechenbaren Weise beeinflussen. Diese Frage ist, wie dargelegt, nicht genügend abgeklärt (Erw. 6).
6.2.2 Das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und erheblichen Komplikationen hat die Vorinstanz zu Recht unter Hinweis darauf bejaht, dass nach der operativen Erstbehandlung der Vorderarmfraktur wegen einer Pseudarthrose sowie einer Nervenläsion zwei weitere Eingriffe notwendig waren. Entgegen dem kantonalen Gericht besteht kein Anlass, dieses Merkmal bei der Adäquanzprüfung nicht voll zu gewichten. Es ist zu berücksichtigen, dass nach der Reosteosynthese vom 8. Juli 1997 eine ausgeprägte Atrophie des ganzen Armes rechts bestand. Hauptproblem bildeten die Weichteile mit den Vernarbungen, eine Teilparese des Nervus medianus und ulnaris rechts Hand und die ausgeprägte Schwäche in der Hand (Berichte Dr. med. S.________ vom 8. September und 27. Oktober 1997 sowie vom 3. Februar 1998). Sodann kam es auch nach der dritten Operation des Carpaltunnels vom 27. März 1998 zu neurologischen Ausfällen und zu allerdings nur bedingt objektivierbaren Sensibilitätsstörungen. Ebenfalls bestand noch im Dezember 1998 eine deutliche Atrophie der Vorderarm-Muskulatur dorsal und eine Druckdolenz dorsoradial (Berichte Dr. med. S.________ vom 11. Mai und 9. Dezember 1998 sowie Kreisarzt Dr. med. B.________ vom 17. August 1998). Dass der letzte Eingriff bereits 14 Monate nach dem Unfall stattfand, betrifft im Übrigen die Dauer der ärztlichen Behandlung.
6.2.3 Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit hat das kantonale Gericht deshalb kein besonderes Gewicht beigemessen, weil der Beschwerdeführer nach Jahresfrist zu 50 %, später zu 75 % resp. zu 100 % für eine leidensangepasste Tätigkeit als arbeitsfähig gegolten habe. Diese Betrachtungsweise verkennt, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht eingewendet wird, dass nach der Gerichtspraxis bei diesem Kriterium eine dauernde und vollständige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit ebenfalls zu berücksichtigen ist. Es ist an dieser Stelle auf die in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff. dargestellte Kasuistik zu verweisen. Es steht fest, dass der Beschwerdeführer bei Erlass des Einspracheentscheides vom 6. April 2001 in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als «2. Gehilfe Papiermaschine 4» aus somatischen Gründen immer noch arbeitsunfähig war.
Das Adäquanzkriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist somit zu bejahen und bei der Gesamtwürdigung grundsätzlich voll in Anschlag zu bringen.
6.2.4 Im Lichte des Vorstehenden kann schliesslich dem genauen Unfallhergang nicht jegliche Bedeutung für die Adäquanzbeurteilung abgesprochen werden. Auf diesen Punkt sowie die diesbezüglichen Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde braucht hier indessen nicht näher eingegangen zu werden. Immerhin ist festzustellen, dass entgegen dem kantonalen Gericht zumindest einem Augenschein nicht von vornherein jegliche Beweistauglichkeit abgesprochen werden kann.
6.3 Nach dem Gesagten ist zu prüfen, ob psychische Beeinträchtigungen gegeben sind, welche in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 17. Januar 1997 stehen. Dies ist schon deshalb geboten, weil die Adäquanz zwischen Unfall und einer allfällig auf diesen zurückzuführenden psychischen Fehlentwicklung - wie vorstehend ausgeführt - nicht klar verneint werden kann. Die SUVA wird daher ein psychiatrisches Gutachten einzuholen haben. Dieses hat sich dazu zu äussern, ob psychische Beschwerden von Krankheitswert gegeben sind, ob sie in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 17. Januar 1997 stehen und allenfalls inwiefern sie sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Je nach dem wird der Unfallversicherer weitere Beweise, u.a. Augenschein, erheben. Anschliessend wird die SUVA über den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung neu verfügen.
7.
Dem Prozessausgang entsprechend steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu (
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug vom 19. Dezember 2002 und der Einspracheentscheid vom 6. April 2001 aufgehoben und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, damit sie nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung im Zusammenhang mit dem Unfall vom 17. Januar 1997 neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Zug hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Sozialversicherungsrechtliche Kammer, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 17. Dezember 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: