8C_85/2021 23.07.2021

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

8C_85/2021

Urteil vom 23. Juli 2021

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Wirthlin, präsidierendes Mitglied,

Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Abrecht,

Gerichtsschreiberin Berger Götz.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker,

Beschwerdeführerin,

gegen

VAUDOISE ALLGEMEINE Versicherungs-Gesellschaft AG, Place de Milan, 1007 Lausanne,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Rückfall),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. Dezember 2020 (UV 2019/29).

Sachverhalt:

A.a. Die 1971 geborene A.________ war seit Mai 2012 für Dr. B.________, SCG/ECU, Chiropraktik, als Büroangestellte tätig und dadurch bei der Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft (Vaudoise) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 19. März 2016 war sie beim Skifahren mit einem anderen Skifahrer kollidiert und gestürzt. Dabei hatte sie sich gemäss Unfallmeldung des Dr. B.________ vom 1. April 2016 eine Handgelenksdistorsion links zugezogen. Die Vaudoise hatte die Heilbehandlungskosten übernommen, während Taggelder mangels einer Arbeitsunfähigkeit nicht ausgerichtet worden waren.

A.b. Nachdem A.________ auf Ende 2017 einen Stellenwechsel zur Rettungssanitäterin bei der Rettungsdienst K.________ AG vollzogen hatte, meldete sie am 21. Mai 2018 bei der Vaudoise einen Rückfall an und wies darauf hin, dass unter Belastung immer wieder Beschwerden auftreten würden. Nach Einholung der medizinischen Berichte und einer Beurteilung des beratenden Arztes Dr. med. C.________, Facharzt Chirurgie FMH, speziell Allgemeinchirurgie und Traumatologie FMH, vom 10. Oktober 2018 verneinte die Vaudoise eine erneute Leistungspflicht, da die aktuellen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 19. März 2016 zurückzuführen seien (Verfügung vom 17. Oktober 2018). Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten hin fest (Einspracheentscheid vom 6. März 2019).

Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 7. Dezember 2020).

A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und das Rechtsbegehren stellen, in Aufhebung des kantonalgerichtlichen Entscheids sei die Vaudoise zu verpflichten, im Zusammenhang mit dem Unfall vom 19. März 2016 Leistungen ("Sachleistungen und insbesondere auch Taggeld") zu erbringen.

Die Vaudoise schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das kantonale Gericht und das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichten.

A.________ lässt zur Stellungnahme der Vaudoise eine weitere Eingabe einreichen.

Erwägungen:

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

1.2. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur soweit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG), was in der Beschwerde näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3; Urteil 9C_221/2016 vom 21. Juni 2016 E. 1.1). Echte Noven, d.h. Tatsachen und Beweismittel, die erst nach dem vorinstanzlichen Entscheid entstanden sind, sind vor Bundesgericht unzulässig (BGE 143 V 19 E. 1.2 mit Hinweisen; Urteil 9C_274/2020 vom 5. November 2020 E. 2.2).

Bezüglich des letztinstanzlich neu aufgelegten Feuerwehr-Dienstbüchleins (Austritt aus der Feuerwehr: 31. Dezember 2015) wird nicht dargelegt, weshalb erst der angefochtene Gerichtsentscheid zur Beibringung dieses Dokuments Anlass gegeben haben sollte. Die mit der Beschwerde eingereichte Konsultationsliste des Dr. med. D.________, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, vom 29. Dezember 2020 und die Kurzbesprechung der bildgebenden Befunde durch Prof. Dr. med. E.________, Stellvertretender Chefarzt Handchirurgie, Universitätsklinik F.________, vom 20. Januar 2021 stammen aus der Zeit nach dem angefochtenen Gerichtsentscheid und können darum als echte Noven vom Bundesgericht nicht berücksichtigt werden.

Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie den Einspracheentscheid vom 6. März 2019 schützte. Umstritten ist dabei der Anspruch auf erneute Leistungen der Vaudoise aufgrund des im Mai 2018 geltend gemachten Rückfalls.

3.1. Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze zum zeitlich massgebenden Recht (BGE 144 V 224 E. 6.1.1 mit Hinweis; zur 1. UVG-Revision vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387) und zum für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 mit Hinweisen), insbesondere auch bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 144 V 245; 140 V 65; 127 V 456 E. 4b; 118 V 293 E. 2c), zutreffend dargelegt. Korrekt sind auch die Ausführungen zum im Sozialversicherungsrecht üblicherweise massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 146 V 51 E. 5.1) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, je mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.

3.2. Zu betonen ist, dass der Unfallversicherer bei der Leistungspflicht gemäss Art. 11 UVV für Rückfälle und Spätfolgen nicht auf der Anerkennung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs beim Grundfall oder bei früheren Rückfällen behaftet werden kann, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.2.2; SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 E. 6, je mit Hinweis).

3.3. Beratende Ärztinnen und Ärzte eines Versicherungsträgers sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärztinnen und Ärzten gleichzusetzen. Deren Berichten und Gutachten kommt nach der Rechtsprechung, wie die Vorinstanz korrekt darlegte, Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee mit Hinweis). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall - wie vorliegend - ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4; Urteil 8C_143/2021 vom 7. Juni 2021 E. 2.4).

Das kantonale Gericht stellte nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten fest, dass namentlich gestützt auf die zuverlässigen Angaben des Dr. med. C.________ vom 10. Oktober 2018 eine Ulnastyloidfraktur nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sei. Zwischen der radiologisch bestätigten Läsion der Unterfläche des TFCC (triangulärer fibrokartilaginärer Komplex) und dem Unfall vom 19. März 2016 bestehe sodann nur ein möglicher Zusammenhang und zusätzlich sei zu berücksichtigen, dass die Veränderungen im Bereich des linken Handgelenks (Ulnadysplasie und Ulnaminusvariante) unfallfremd seien. Bei dieser Gesamtsituation mit unfallfremder Arthrose und unfallfremder Malformation der distalen Ulna wäre es unverständlich, die TFCC-Läsion unabhängig davon als singulären, traumatisch bedingten Gesundheitsschaden zu betrachten. Zumindest wäre eine solche Einstufung nicht wahrscheinlicher als die Annahme einer durch Degeneration bestimmten Entwicklung. Eine traumatisch bedingte TFCC-Läsion lasse sich also ebenfalls nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejahen. Schliesslich würden bis zu den ärztlichen Behandlungen im März und Mai 2018 keine Brückensymptome vorliegen, die das Geschehen über die leistungsfreie Zeit hinweg als Einheit kennzeichnen könnten. Da es sich bei den am 21. Mai 2018 gemeldeten Handgelenksbeschwerden nicht um eine natürlich-kausale Folge des Unfallereignisses handle, sei (im Rahmen des Rückfalls) ein Anspruch auf Leistungen zu verneinen.

5.1.

5.1.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die vorinstanzliche Feststellung, wonach zwischen 2016 und 2018 ein behandlungsfreies Intervall bestanden habe, sei aktenwidrig. Allerdings lässt sich bereits ihre Behauptung, Dr. B.________ habe sie im Jahr 2016 über eine längere Zeit wiederholt behandelt, anhand der Unterlagen nicht bestätigen, während sie für das Jahr 2017 gar keine Behandlungen nachweisen kann. Aus dem Bericht des Dr. B.________ vom 25. Oktober 2018 geht lediglich hervor, dass er die Beschwerdeführerin nach radiologischem Ausschluss einer Fraktur "weiter chiropraktisch und physiotherapeutisch betreut" bzw. "regelmässig behandelt" und eine Verbesserung des Zustandes erreicht habe. Abschliessend weist der Chiropraktor und ehemalige Arbeitgeber der Beschwerdeführerin darauf hin, dass im Jahr 2016 nur einzelne medizinische Behandlungen stattgefunden und "zwischen 2016 und 2017" sowie "zwischen 2017 und 2018" behandlungsfreie Intervalle bestanden hätten. Damit übereinstimmend hatte auch die Beschwerdeführerin selber gegenüber der Unfallversicherung auf die Frage, ob sie zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 17. Mai 2018 in ärztlicher Behandlung gewesen sei, angegeben, dies sei ab 5. März 2018 bei Dr. B.________ und ab 16. Mai 2018 bei Dr. med. G.________, FMH Handchirurgie, der Fall gewesen. Hinweise auf Behandlungstermine oder ein relevantes Handgelenksleiden zwischen 1. Januar 2017 und Anfang März 2018 liegen nicht vor.

5.1.2. Bei dieser Ausgangslage durfte die Vorinstanz ohne Weiteres von einem längeren beschwerdefreien Intervall ausgehen. Deshalb obliegt es der Leistungsansprecherin, das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen dem als Rückfall geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, kann eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers entstehen (vgl. E. 3.2 hiervor).

5.1.2.1. Die Beschwerdeführerin beruft sich letztinstanzlich zu diesem Zweck wiederholt auf den ergänzenden Bericht des Prof. Dr. med. E.________ (richtig: Dr. med. H.________, Assistenzarzt Handchirurgie, Universitätsklinik F.________) vom 6. Oktober 2020. Darin werde überzeugend erklärt, dass das im Jahr 2016 erfahrene Trauma die TFCC-Läsion bedingt und ein vermehrtes Spiel mit Instabilität und Abnutzung des DRUG (distales radioulnares Gelenk, d.h. unteres Speichen-Ellen-Gelenk) hervorgerufen habe. Dadurch sei vorzeitig eine DRUG-Arthrose entstanden, die als posttraumatisch zu beurteilen sei. Ohne das Unfallereignis wären die Veränderungen im Bereich des Ulnaköpfchens aller Wahrscheinlichkeit nach nicht aufgetreten. Gemäss Universitätsklinik F.________ sei für die unfallbedingte Entwicklung einer DRUG-Arthrose eine Fraktur nicht vorausgesetzt, vielmehr genüge die TFCC-Läsion als Ursache.

5.1.2.2. Mit ihrer Argumentation übersieht die Beschwerdeführerin aber, dass die von Dr. med. H.________ beschriebene Entwicklung nur eine Möglichkeit unter anderen darstellt. Genauso möglich, wenn nicht sogar wahrscheinlicher, ist die Einschätzung des Dr. med. C.________, wonach die unfallfremden Veränderungen des linken Handgelenks in Form einer Ulnadysplasie und einer Ulnaminusvariante für die Entwicklung der Arthrose und die damit zusammenhängenden erneuten Beschwerden verantwortlich gewesen seien. Diese These wird, wie das kantonale Gericht zutreffend feststellt, noch zusätzlich unterstützt durch die Tatsache, dass im weiteren Verlauf eine Ulnastyloidfraktur ausgeschlossen werden konnte und eine unfallbedingte TFCC-Läsion zwar möglich erscheint, allerdings nicht in Form einer bedeutsamen Verletzung. Denn entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin lässt sich mit der von Dr. B.________ gestellten Diagnose (Handgelenks-) "Distorsion" (Verstauchung) in der Unfallmeldung vom 1. April 2016 oder mit dem späteren Befund einer (TFCC-) "Läsion" (Verletzung, Schädigung) nicht bereits eine gravierende Verletzung begründen. Vielmehr durfte die Vorinstanz namentlich auch aufgrund der Tatsache, dass nach dem Unfall vom 19. März 2016 trotz - feinmotorisch - handgelenksbelastender Bürotätigkeit in der Praxis des Dr. B.________ keine Arbeitsunfähigkeit aufgetreten war, durchaus auf eine leichtere Verletzung schliessen, ohne dass ihr vorzuwerfen wäre, sie hätte sich dabei unqualifizierterweise auf eigene medizinische Recherchen abgestützt und damit das rechtliche Gehör verletzt.

5.1.2.3. Konkret bemängelt die Beschwerdeführerin als "eigene medizinische Abklärung" des kantonalen Gerichts insbesondere den Hinweis im angefochtenen Entscheid, laut medizinischer Literatur könne grundsätzlich eine gestörte Kongruenz von Radiokarpal- und Radioulnargelenk unter anderem zu sekundären degenerativen Veränderungen und Beschwerden führen. Dieser mit medizinischen Fundstellen untermauerten Aussage kommt jedoch im Gesamtkontext keine eigenständige Bedeutung zu. Sie dient lediglich der Untermauerung des vorinstanzlichen, auf die konkreten ärztlichen Angaben abgestützten Schlusses, wonach eine durch die Unfallfolgen (mit-) ausgelöste Arthrose im linken Handgelenk hier nur möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich sei. Deshalb lässt sich nicht beanstanden, dass das kantonale Gericht den Nachweis der überwiegend wahrscheinlichen Unfallkausalität bezüglich der im Rahmen des Rückfalls gemeldeten Beschwerden als nicht erbracht qualifizierte.

5.2. Sodann macht die Beschwerdeführerin geltend, sie sei lediglich zum Röntgen und nicht für eine Zweitmeinung/Untersuchung zu Dr. med. D.________, geschickt worden. Dieser habe sie im Zusammenhang mit dem Unfall nie untersucht, er habe lediglich dem blinden Chiropraktor Dr. B.________ mündlich über das Röntgenbild berichtet. Die Röntgenbilder würden durch Röntgenassistenten erstellt und Dr. med. D.________ sei im konkreten Fall scheinbar im Türrahmen gestanden und habe kurz von weitem auf die Röntgenbilder geschaut. Dennoch hätten sein Bericht vom 22. September 2018 (einen Bericht vom 22. März 2016 - Datum der Röntgenaufnahmen in der Praxis des Dr. med. D.________ - gebe es nicht), insbesondere die Angabe, es hätten am 22. März 2016 eine Handgelenkskontusion links ohne Schwellung und mit guter Beweglichkeit vorgelegen, und die sich fälschlicherweise darauf abstützende Einschätzung des Dr. med. C.________ Grundlage der Beurteilung durch Versicherung und Vorinstanz gebildet.

Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin stellte allerdings Dr. med. C.________ keineswegs nur auf die Stellungnahme des Dr. med. D.________ ab. Es standen ihm vielmehr alle damaligen medizinischen Unterlagen zur Verfügung, so insbesondere die Berichte des Dr. med. I.________, Radiologie FMH, Diagnose Zentrum K.________, zur MRI (Magnetresonanztomographie) des Handgelenks links vom 1. Mai 2018, des Dr. med. G.________ vom 16. Mai und 1. Juni 2018 und des Prof. Dr. med. E.________ vom 17. August und 13. September 2018. Die Vaudoise weist zudem letztinstanzlich zutreffend darauf hin, dass es auch unter Ausserachtlassung des Schreibens des Dr. med. D.________ vom 22. September 2018 keine echtzeitlichen medizinischen Indizien gibt, die auf eine schwere Handgelenksverletzung hinweisen würden. Die fehlende Schwere der unfallbedingten Störung im März 2016 war für Dr. med. C.________ - neben der Tatsache, dass (auch) unfallfremde Veränderungen am linken Handgelenk und nach dem Ereignis ein langes behandlungsfreies Intervall bestanden - offensichtlich ein wesentlicher Gesichtspunkt für die Verneinung der Kausalität. Selbst wenn folglich die Behauptung der Beschwerdeführerin zuträfe, dass Dr. med. D.________ sie im März 2016 nicht untersucht, sondern lediglich die Röntgenbilder angeschaut und mit Dr. B.________ besprochen hatte, würde dies gleichwohl keine Zweifel an der Einschätzung des Dr. med. C.________ rechtfertigen. Der Einwand, die Vorinstanz hätte nicht auf die vertrauensärztliche Beurteilung abstellen dürfen, ist deshalb nicht begründet.

5.3. Schliesslich zielt auch der Vorwurf einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 ATSG, Art. 61 lit. c ATSG) ins Leere. Soweit rechtserheblich, ist das kantonale Gericht seiner Verpflichtung zu umfassender Sachverhaltsermittlung in jeder Hinsicht nachgekommen und durfte in antizipierender Beweiswürdigung (BGE 141 I 60 E. 3.3; 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweisen) von der eventualiter beantragten Rückweisung zu weiterer medizinischen Abklärung absehen. Die vorinstanzliche Würdigung der medizinischen Unterlagen in Bezug auf die Frage nach einer erneuten Leistungspflicht im Rahmen des im Mai 2018 gemeldeten Rückfalls ist demnach weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht zu beanstanden. Damit hat es beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden.

Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die unterliegende Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Juli 2021

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Wirthlin

Die Gerichtsschreiberin: Berger Götz

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