«AZA»
U 146/99 Vr
IV. Kammer
Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; Gerichtsschreiberin Berger
Urteil vom 29. Februar 2000
in Sachen
S.________, 1942, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt H.________,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern, Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1942 geborene S.________ arbeitete seit 3. März 1978 als Bauarbeiter in der Firma L.________ & Cie AG und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 3. August 1993 fiel er aus einer Höhe von ungefähr sechs Metern vom Absperrgeländer einer Baustelle. Dabei zog er sich ein Schädel-Hirntrauma, ein Monokelhämatom links, Rissquetschwunden über der linken Augenbraue und im linken Handballen unterhalb des Fingers III sowie eine Prellung und ein Hämatom im Bereich des linken Unterschenkels zu (Austrittsbericht des Spitals X.________ vom 11. August 1993). Der Hausarzt Dr. med. C.________, Allgemeine Medizin FMH, schloss die Behandlung am 10. September 1993 ab, und S.________ konnte die Arbeit am 13. September 1993 wieder in vollem Umfang aufnehmen.
Am 21. Februar 1994 meldete die L.________ & Cie AG der SUVA einen Rückfall zum Unfall vom 3. August 1993. Mit Schreiben vom 25. Februar 1994 wies die Arbeitgeberin ergänzend auf das ärztliche Zeugnis des Dr. med. C.________ vom 7. Februar 1994 hin, worin dem Versicherten eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit seit 18. Januar 1994 attestiert wurde. Die SUVA zog unter anderem die Berichte des Dr. med. C.________ vom 4. März 1994, der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Spital Y.________, vom 15. April 1994, des Dr. med. O.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 4. Mai 1994, der SUVA-Rehabilitationsklinik vom 28. Juli 1994 und des Dr. med. A.________, SUVA-Abteilung Arbeitsmedizin, vom 24. Juli 1994 bei. Der Versicherte unternahm im Verlauf des Jahres 1994 diverse Arbeitsversuche in seinem bisherigen Tätigkeitsbereich, welche weder für ihn noch für die Arbeitgeberin befriedigend verliefen. Seit dem 9. November 1994 übt er keine Erwerbstätigkeit mehr aus. Nach Einholung der Stellungnahmen des Kreisarztes Dr. med. N.________ vom 11. März, 19. August, 14. Dezember 1994 und 16. Mai 1995, der Neurologischen Klinik und Poliklinik, Spital Z.________, vom 4. Januar und 17. Mai 1995 und Veranlassung einer neurootologischen Untersuchung durch Dr. med. A.________ (Bericht vom 14. Juli 1995) hielt die SUVA am 28. August 1995 verfügungsweise fest, sie betrachte S.________ ab 19. August 1994 als zu 25 % arbeitsfähig. Sodann nahm sie den Bericht des Dr. med. P.________, SUVAAbteilung Unfallmedizin, vom 14. Dezember 1995 zu den Akten und gewährte dem Versicherten mit Wirkung ab 1. März 1996 eine Invalidenrente, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 15 %, und eine Integritätsentschädigung von Fr. 4860.-, entsprechend einer Integritätseinbusse von 5 % (Verwaltungsakt vom 2. Februar 1996). In einer weiteren Verfügung vom 10. Mai 1996 sprach sie sich gegen eine Erhöhung des Taggeldansatzes aus. Mit Entscheid vom 21. August 1996 lehnte sie die dagegen erhobenen Einsprachen ab.
B.- Hiegegen liess S.________ beim Sozialversiche- rungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben und das Rechtsbegehren stellen, die SUVA sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen, insbesondere Heilbehandlung und höhere Taggeldleistungen, eventuell eine höhere Rente und eine höhere Integritätsentschädigung, auszurichten. Im Laufe des Verfahrens liess er das von seinem Rechtsvertreter in Auftrag gegebene Gutachten des Dr. med. M.________, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 2. März 1998 einreichen, während die SUVA die Stellungnahme des Dr. med. P.________ vom 30. April 1998 zu den Akten gab. Das kantonale Gericht wies die Beschwerde im Sinne der Erwägungen ab (Entscheid vom 24. März 1999).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S.________ beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen und die Kosten des Gutachtens des Dr. med. M.________ zu übernehmen. Ferner lässt er um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen.
Die SUVA verzichtet auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat die vorliegend anwendbaren Gesetzesbestimmungen über die Gewährung von Versicherungsleistungen bei Unfällen (Art. 6 Abs. 1 UVG), den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 UVG), Taggelder (Art. 16 UVG) und Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG), und über die Invaliditätsbemessung mittels Einkommensvergleich (Art. 18 Abs. 2 UVG), über das Ende des Anspruchs auf Heilbehandlung und Taggeld und den Beginn des Anspruchs auf Invalidenrente (Art. 19 Abs. 1 UVG), sowie die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht entwickelten Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 123 III 112 Erw. 3a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, je mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) zutreffend dargelegt. Ebenfalls richtig sind die Ausführungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem krankhaften Vorzustand (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 f. Erw. 4b mit Hinweisen; siehe auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b) und zum im Sozialversicherungsrecht im Allgemeinen erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.
Ergänzend ist auf die massgebende Regelung des Integritätsentschädigungsanspruchs (Art. 24 Abs. 1 UVG; Art. 36 Abs. 1 UVV) sowie der Abstufung der Integritätsentschädigung nach der Schwere des Integritätsschadens (Art. 25 Abs. 1 UVG und Anhang 3 zur UVV, in der hier anwendbaren, bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung, basierend auf Art. 36 Abs. 2 UVV) hinzuweisen. Zu präzisieren ist sodann, dass nach der Rechtsprechung bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren ist. Zunächst ist abzuklären, ob der Versicherte beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b umschriebenen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. c/aa (siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kriterien: BGE 117 V 366 Erw. 6a, letzter Absatz).
Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma der HWS, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, ist zusätzlich zu beurteilen, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Ist dies der Fall, sind für die Adäquanzbeurteilung bei Fällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien (und nicht jene für Fälle mit Schleudertrauma der HWS, äquivalenter Verletzung oder Schädel-Hirntrauma gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b) massgebend (BGE 123 V 99 Erw. 2a).
2.- a) Das kantonale Gericht hat sämtliche medizinischen Gutachten und Berichte einer sorgfältigen, umfassenden und korrekten Würdigung unterzogen (BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen). Dabei gelangte es zum Ergebnis, dass sich die Leistungsschwäche, die Läsion des hinteren Kreuzbandes am linken Knie, die behauptete Verletzung der Halswirbelsäule, das chronische Lumbovertebralsyndrom und die Diskushernie L5/S1, soweit sie im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 21. August 1996 (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen) den Gesundheitszustand des Versicherten überhaupt noch beeinträchtigten, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 3. August 1993 zurückführen liessen. Das Privatgutachten des Dr. med. M.________ vom 2. März 1998 (zu den Richtlinien für die Beweiswürdigung von Parteigutachten vgl. das zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene, in RKUV 1999 Nr. U 356 S. 570 veröffentlichte Urteil B. vom 14. Juni 1999, U 139/98) hat es zu Recht nur insoweit in die Beurteilung miteinbezogen, als es Rückschlüsse auf die im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides herrschende Situation zulässt. Es kann auf die einlässlichen Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. Die Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen zu keinem anderen Schluss zu führen. Insbesondere trifft nicht zu, dass sich das kantonale Gericht bei der Beweiswürdigung ärztliches Wissen angemasst hat, über das es nicht verfügt. Von einem selektiven Beizug der fachärztlichen Aussagen kann, entgegen der Behauptung des Versicherten, angesichts der im angefochtenen Entscheid gesamtheitlich berücksichtigten medizinischen Unterlagen nicht gesprochen werden. Dass die Vorinstanz auch auf die Beurteilungen durch Dr. med. P.________, Spezialarzt für Chirurgie FMH, abgestellt hat, ist nicht zu beanstanden, zumal es sich bei diesem SUVAArzt um einen erfahrenen Unfallmediziner handelt, welcher durchaus in der Lage ist, Abklärungsergebnisse aus anderen medizinischen Fachgebieten zu interpretieren (vgl. zum Beweiswert von Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte: BGE 122 V 161). Schliesslich lässt sich aus den Angaben des Dr. med. O.________, wonach mit grösster Wahrscheinlichkeit eine posttraumatische Diskushernie vorliege (Bericht vom 4. Mai 1994), nichts zu Gunsten des Versicherten ableiten. Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise unter besonderen Voraussetzungen als eigentliche Ursache in Betracht fällt (nicht veröffentlichte Urteile N. vom 8. Februar 2000 [U 138/99], N. vom 7. Februar 2000 [U 149/99], B. vom 7. Januar 2000 [U 131/99], S. vom 5. Januar 2000 [U 103/99], F. vom 27. Dezember 1999 [U 2/99], S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98], R. vom 30. April 1999 [U 228/98], S. vom 22. Januar 1999 [U 69/98], S. vom 26. August 1996 [U 159/95], S. vom 7. April 1995 [U 238/94], und J. vom 10. Oktober 1994 [U 67/94, zusammengefasst in ZBJV 1996 S. 489 f.]). Die Annahme einer ausnahmsweisen Unfallkausalität setzt unter anderem voraus, dass die Symptome der Diskushernie (vertebragenes oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten (statt vieler erwähntes Urteil S. vom 26. August 1996 [U 159/95]; vgl. Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden in der schweizerischen sozialen Unfallversicherung, Bern 1990, S. 54 ff., insbesondere S. 56). So verhält es sich hier jedoch nicht.
b) Es ist der Vorinstanz darin zuzustimmen, dass als einzige somatische Unfallfolgen eine muskulär sehr gut kompensierte Instabilität des linken Kniegelenkes und, auf Grund der Kopfverletzung, welche sich der Versicherte anlässlich des Sturzes vom 3. August 1993 zugezogen hat, die Kopfschmerzen und der Schwindel verbleiben. Bei letzteren handelt es sich um Symptome, welche nach einem SchädelHirntrauma auftreten und persistieren können.
3.- a) In psychischer Hinsicht erfährt der Gesundheitszustand des Versicherten eine Einschränkung durch die
anlässlich des stationären Aufenthaltes in der Rehabilitationsklinik vom 25. Mai bis 5. Juli 1994 diagnostizierten psychischen Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten (F54 gemäss der internationalen Klassifikation psychischer Störungen [ICD-10]). Dabei wird von keiner Seite in Frage gestellt, dass der Unfall vom 3. August 1993 dafür zumindest eine Teilursache darstellt, was praxisgemäss zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a, 119 V 338 Erw. 1 in fine, 117 V 360 Erw. 4b).
b) Da die zum typischen Beschwerdebild eines SchädelHirntraumas gehörenden Beeinträchtigungen im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik des Beschwerdeführers völlig im Hintergrund stehen (vgl. insbesondere den Bericht der Rehabilitationsklinik vom 21. Juni 1994) ist die Beurteilung des für die Leistungspflicht der SUVA als Unfallversicherer vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhangs unter dem Gesichtswinkel einer psychogenen Fehlentwicklung vorzunehmen (vgl. Erw. 1).
4.- a) Die Vorinstanz stufte das Unfallgeschehen in Anbetracht der bisherigen Rechtsprechung zur Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden, bei denen ein Sturz aus einer gewissen Höhe als Ursache auftritt (vgl. die Zusammenfassung in RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449 Erw. 3a), zu Recht nicht im schweren Bereich ein. Auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufes (Sturz aus einer Höhe von ungefähr sechs Metern) und des dabei erlittenen SchädelHirntraumas, der Hämatome im Gesicht und am Unterschenkel sowie der Rissquetschwunden ist der Unfall - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - dem mittleren Bereich an der Grenze zu den schweren Fällen zuzuordnen. Zur Einordnung in den Bereich der schweren Unfälle mangelt es insbesondere an einem ausserordentlich schweren, lebensbedrohenden Geschehen (RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallgeschehen und der psychisch bedingten Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit genügt es daher, wenn ein einziges unfallbezogenes Kriterium erfüllt ist. Gewiss kann dem vorliegenden Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden. Ob diese hingegen im Hinblick auf die eingetretenen somatischen Unfallfolgen in einer Weise gegeben ist, dass dieses Einzelkriterium geeignet wäre, eine psychische Fehlentwicklung hervorzurufen, kann hier offen bleiben. Hingegen gilt es zu beachten, dass der Versicherte zufolge der körperlichen Symptomatik vom 3. August bis 10. September 1993 sowie ab 18. Januar 1994 zu 100 % und seit 19. August 1994 für den Zeitraum von über einem Jahr zu 75 % arbeitsunfähig war. Selbst wenn die psychische Überlagerung zeitlich nicht genau festgelegt werden kann, sind doch Grad und Dauer der somatisch bedingten Arbeitsunfähigkeit beachtlich. Unter diesen Umständen ist, ohne zusätzliche Prüfung der weiteren Kriterien, davon auszugehen, dass dem Unfall vom 8. August 1993 nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung für die Entstehung der psychischen Fehlentwicklung eine massgebende Bedeutung zukommt. Damit ist - entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin - die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu bejahen.
b) Mit der Anerkennung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist nicht entschieden, der Beschwerdeführer sei vollständig arbeits- oder erwerbsunfähig. Vielmehr wird es Aufgabe der SUVA sein, an welche die Sache zurückzuweisen ist, zu prüfen, ob und inwiefern eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Gestützt auf die dabei gewonnenen Erkenntnisse und in Berücksichtigung der bereits zufolge der somatischen unfallbedingten Leiden eingeschränkten Arbeitsfähigkeit hat sie anschliessend über den Anspruch auf Versicherungsleistungen neu zu verfügen.
5.- a) Da es im vorliegenden Prozess um Versicherungsleistungen geht, sind gemäss Art. 134 OG keine Gerichtskosten zu erheben.
Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht dem Versicherten eine Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG); damit erweist sich sein Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung als gegenstandslos.
b) Die Kosten für das Parteigutachten des Dr. med. M.________ vom 2. März 1998 hat die SUVA trotz des teilweisen Obsiegens des Beschwerdeführers im letztinstanzlichen Verfahren nicht zu vergüten, da es zur Beantwortung der Rechtsfrage nach dem Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der psychischen Gesundheitsschädigung nichts beiträgt und daher für den Ausgang des Prozesses nicht entscheidend ist (BGE 115 V 62).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichts-
beschwerde werden der Entscheid des Sozialversiche-
rungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. März 1999 und
der Einspracheentscheid vom 21. August 1996 aufgeho-
ben, und es wird die Sache an die Schweizerische Un-
fallversicherungsanstalt zurückgewiesen, damit diese,
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über
den Anspruch des Beschwerdeführers auf weitergehende
Leistungen aus dem Unfall vom 3. August 1993 neu
befinde.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat dem
Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössi-
schen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung
von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu
bezahlen.
IV. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Ver-
fahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
rungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. Februar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Die Gerichts der IV. Kammer: schreiberin: