K 31/05 05.07.2005

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 31/05

Arrêt du 5 juillet 2005

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme Fretz

Parties

CSS Assurance Droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens, recourante,

contre

1. A.________,

2. B.________,

3. C.________,

4. D.________,

tous les quatre représentés par leur mère E.________, elle-même représentée par l'Office de coordination des prestations sociales du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion

5. E.________,

6. F.________,

7. G.________,

tous les trois représentés par l'Office de coordination des prestations sociales du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion,

intimés,

concernant H.________, né en 1954, décédé en 2004

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 25 janvier 2005)

Faits:

I.________, alias H.________, né en 1954, a vécu en Suisse comme requérant d'asile. Il était assuré contre la maladie auprès de CSS Assurance-maladie SA pour les assurances LAMal (ci-après : la CSS).

Depuis plusieurs années, il souffrait d'un mycosis fungoïde, lymphome cutané T. Le service de dermatologie du Centre hospitalier Y.________, conjointement avec les spécialistes de radio-oncologie de cet établissement, ont préconisé un traitement sous la forme d'une association d'une irradiation au photon de l'hémicorps supérieur et de l'hémicorps inférieur, à une irradiation cutanée aux électrons. Ce traitement ne pouvait pas être prodigué en Suisse. Le seul établissement qui pût le pratiquer était le Centre X.________, en France. Le 14 avril 2003, le Centre X.________ a établi un devis pour deux éventualités de traitement, savoir une radiothérapie ambulatoire (11'918  95) ou une hospitalisation au Centre X.________ (43'552  32). La CSS s'est déclarée d'accord de prendre en charge le traitement ambulatoire.

L'assuré a entrepris ce traitement ambulatoire au Centre X.________. Son état de santé s'étant aggravé, il a été hospitalisé au Centre X.________ du 18 juin 2003 au 28 août 2003. Les frais de cette hospitalisation, selon facture du 31 octobre 2003 du Centre X.________, se sont élevés à 55'186  17.

L'assuré est décédé le 13 février 2004.

La caisse a rendu une décision, le 21 avril 2004, notifiée au Service de l'action sociale du canton du Valais, par laquelle elle acceptait de prendre en charge les divers traitements ambulatoires prodigués à l'assuré par le Centre X.________, mais limitait la prise en charge des frais d'hospitalisation jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé pour un traitement analogue en Suisse, soit deux fois 21'161 fr. 20.

Par une nouvelle décision, du 17 juin 2004, la CSS a rejeté l'opposition formée contre cette décision par le Service de l'action sociale du canton du Valais.

Agissant au nom des héritiers du défunt, le Service de l'action sociale a recouru devant le Tribunal des assurances du canton du Valais. Statuant le 24 janvier 2005, le tribunal a annulé la décision attaquée et a condamné la CSS à prendre en charge le coût total du séjour hospitalier au Centre X.________ par 55'186  17.

La CSS interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation de ce jugement. Les héritiers de feu I.________, représentés par le Service de l'action sociale, concluent au rejet du recours.

Considérant en droit:

I.________ n'était pas au bénéfice du statut de réfugié en Suisse. Il ne tombe donc pas sous le champ d'application personnel du Règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté (cf. art. 2 dudit règlement; voir Eberhard Eichenhofer in : Maximilian Fuchs (éd.), Kommentar zum Europäischen Sozialrecht, 3ème éd., Baden-Baden 2002, note 12 ad art. 2). Il n'y a dès lors pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des règles de coordination des systèmes nationaux prévues par ce règlement.

Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé « Prestations à l'étranger ». Selon l'al. 1er de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Dans ce cas, les prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Le Département fédéral de l'intérieur, suivant en cela les recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu d'établir une telle liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (voir ATF 128 V 76 sous let. D).

Dans l'arrêt cité ATF 128 V 75, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le non-établissement de cette liste ne faisait pas obstacle, d'une manière générale et absolue, à la prise en charge de traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse. En effet, la règle légale est suffisamment précise pour être appliquée. Il convient toutefois de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - répondant aux critères d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et d'économicité soient également prises en compte (p. 80 consid. 4).

En l'espèce, on peut tout d'abord se demander si véritablement le traitement à l'étranger pouvait être considéré comme efficace et approprié. La recourante ne l'a jamais contesté et a admis que l'assuré pouvait se faire traiter en France, sur la base d'un devis du Centre X.________ du 14 avril 2003. Quoi qu'il en soit, même en admettant que le traitement ne satisfaisait pas aux exigences susmentionnées, le droit aux prestations - dans les limites légales - devrait en l'espèce être reconnu en vertu du droit à la protection de la bonne foi.

De même, il n'est pas contesté que le traitement en cause ne pouvait pas être exécuté en Suisse et que l'hospitalisation à l'étranger a été rendue nécessaire par des complications survenues en cours de traitement. Est donc litigieux l'étendue du droit aux prestations.

Dans la mesure où, par définition, il n'existe pas de traitement équivalent qui puisse être prodigué en Suisse, la caisse est partie de l'idée que si le traitement avait eu lieu en Suisse, il aurait été appliqué au Centre hospitalier Y.________(et non en Valais). Dans ce cas, le tarif applicable aurait été celui prévu par la Convention vaudoise d'hospitalisation (CVHo) qui prévoit le paiement par l'assureur d'un forfait par APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups) dans les cas aigus somatiques (art. 7 al. 1, let. b, 37 CVHo et annexe 11 à la CVHo).

Elle a calculé le forfait selon les données et la formule suivante:

APDRG retenue : 413 = autres maladies myéloprolifératives ou affections malignes peu différenciées avec complications (Borne inférieure 3 jours - Borne supérieure 40 jours - Durée de séjour moyenne : 11,2 jours).

Nombre de point ou CW de l'APDRG 413 : 1,917

Valeur du point selon la CVHo 2003 : 3'764 fr.

Selon l'annexe 11 à la CVHo, il convient, pour déterminer la valeur de l'APDRG dans les cas dont la durée de séjour est située au-delà de la valeur limite supérieure d'appliquer la formule suivante:

Valeur de l'APDRG = CW + ((nombre de jours d'hospitalisation - HTP) x (CW/LOS x 0,7)) x prix du point.

CW = cost weigth ou nombre de point de l'APDRG

HTP = Borne supérieure exprimée en jours

LOS = durée de séjour moyenne de l'ADPRG concerné, en l'espèce 11,2 jours.

L'application de cette formule à l'hospitalisation de l'assuré décédé, d'une durée de 71 jours, fait apparaître la valeur suivante de l'APDRG:

1,917 points + ((71 jours - 40 jours) x (1.917 points/11,2 jours x 0,7)) x 3'764 fr. = 21'161 fr. 20.

Le double de ce montant représente 42'322 fr. 40, que la caisse admet de devoir rembourser.

Les premiers juges considèrent qu'il n'est pas possible de mettre en oeuvre le calcul prévu par l'art. 36 al. 4 OAMal, car la prestation en cause, précisément, n'a pas d'équivalent en Suisse, de sorte qu'on ne dispose d'aucune référence en ce qui concerne son coût. Selon eux, l'hospitalisation litigieuse doit être intégralement couverte par la caisse, parce que des raisons médicales avérées s'opposaient manifestement à un report de traitement et qu'un retour en Suisse apparaissait non seulement inapproprié, mais sans doute impossible, puisque la vie même du patient était en jeu.

Cette argumentation ne convainc pas. Même dans les cas où un retour en Suisse est inapproprié - ce qui correspond à un cas d'urgence selon l'art. 36 al. 2 OAMal - la prise en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 OAMal. En effet, s'agissant de traitements à l'étranger, que ce soit dans des cas d'urgence ou lorsque le traitement ne peux pas être prodigué en Suisse, le législateur a considéré qu'il était nécessaire de fixer une limite à la prise en charge des coûts. Le législateur préconisait du reste de s'inspirer de l'art. 17 OLAA, disposition selon laquelle les frais occasionnés par un traitement médical nécessaire subi à l'étranger ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du double du montant de ceux qui seraient résultés d'un traitement en Suisse (message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 144).

En définitive, même s'il n'est pas possible de connaître le coût d'un traitement de référence en Suisse, la solution de la caisse, qui consiste à s'inspirer d'un tarif pour un traitement aigu analogue, avec des complications, procède d'une interprétation qui respecte la volonté du législateur, qui a voulu fixer des limites de coûts à la prise en charge d'un traitement à l'étranger. Cette solution n'apparaît pas désavantageuse pour les intimés si l'on considère, par ailleurs, que la caisse a pris en charge la totalité des divers traitements ambulatoires appliqués à l'assuré au Centre X.________.

Il suit de là que le recours est bien fondé. Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton du Valais du 25 janvier 2005 est annulé.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 5 juillet 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: La Greffière:

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