U 171/04 05.11.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

U 171/04

Urteil vom 5. November 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Grünvogel

Parteien

O.________, 1951, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber, Untermüli 6, 6300 Zug,

gegen

Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, c/o Giger & Partner, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich

Vorinstanz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 31. März 2004)

Sachverhalt:

Die 1951 geborene O.________ arbeitete seit dem 1. Juni 1976 als Krankenschwester im Spital X.________ und war in dieser Eigenschaft bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen Unfallfolgen versichert. Seit dem 1. Juni 1986 war sie zusätzlich als Nachtwache im Alters- und Pflegeheim S.________ tätig und seit dem 26. Oktober 1989 als Nachtwachen-Aushilfe im Altersheim W.________.

Am 29. Dezember 1989 rutschte sie im ehemaligen Jugoslawien auf Glatteis aus und stürzte. Sie zog sich dabei eine trimalleolare Luxationsfrakur am linken Fussknöchel zu. Nach ihrer Rückkehr in die Schweiz begab sie sich zum Hausarzt Dr. med. H.________ in Behandlung, worauf die Fraktur im Krankenhaus Y.________ am 10. Januar 1990 mittels Osteosynthese und Verschraubung repositioniert wurde. Die Heilung verzögerte sich. Der die Verunfallte begutachtende Dr. med. B.________ erwähnte im Bericht vom 2. April 1991 anlauf- und belastungsabhängige Schmerzen sowie eine Schwellung im oberen Sprunggelenk (OSG). Sodann führte er Hals- und Lendenwirbelsäulen- sowie Handgelenksbeschwerden beidseits auf die Fehlbelastung des linken Fusses zurück, erhoffte sich aber von der Entfernung des Osteosynthesematerials eine Verbesserung der Gesamtsituation. Der entsprechende Eingriff erfolgte am 17. Juni 1991 im Krankenhaus Y.________. Zwischenzeitig waren O.________ die Arbeitsstellen gekündigt worden. Wegen Mundtrockenheit, Drehschwindel, Kollapsgefühl und nicht belastungsabhängigem, thorakalem Druckgefühl begab sie sich am 31. Juli 1991 zum Departement für Innere Medizin des Spitals X.________ in ambulante Kontrolle. Der sie untersuchende Arzt vermutete im Bericht vom 2. September 1991 eine funktionelle Symptomatik. Die Rheuma- und Rehabilitationsklinik Leukerbad diagnostizierte im Anschluss an einen stationären Aufenthalt am 4. Februar 1993 ein chronisches Schmerzsyndrom bei posttraumatischer Arthrose des linken OSG, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei skoliotischer Fehlhaltung, muskulärer Dysbalance und leichtgradigen degenerativen Veränderungen sowie ein chronisches Cervicovertebralsyndrom bei Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance. Es folgten weitere Abklärungen.

Die Winterthur kam für die Heilbehandlung auf und erbrachte Taggelder, ehe sie mit Verfügung vom 29. Dezember 1994 die Leistungen rückwirkend auf den 31. Oktober 1994 einstellte. Gleichzeitig verneinte sie einen Anspruch auf Invalidenrente und sprach O.________ eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 20 % zu. Dabei erachtete sie einzig die Beschwerden im OSG-Bereich für unfallursächlich. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die gegen den, diese Auffassung bestätigenden Einspracheentscheid vom 28. Juli 1995 gerichtete Beschwerde mit Entscheid vom 3. März 1999 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die Winterthur zurückwies, damit diese weitere Abklärungen zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Nacken-/Rückenbeschwerden vornehme und anschliessend über den Anspruch auf eine Invalidenrente ab 1. November 1994 und die Höhe der Integritätsentschädigung neu befinde.

Die Winterthur beauftragte die Klinik Z.________ mit einer interdisziplinären Begutachtung. O.________ wurde von Dr. phil. C.________ neuropsychologisch, von Dr. med. A.________ neurologisch und von Dr. med. R.________ orthopädisch untersucht. Die entsprechenden Berichte sind auf den 6. und 14. Dezember 2000 datiert. Am 14. Juni 2001 gab Dr. phil. C.________ eine ergänzende Stellungnahme ab. Mit Verfügung vom 27. August 2001 lehnte die Winterthur die Erhöhung der Integritätsentschädigung wie auch die Ausrichtung einer Invalidenrente ab. Mit letzterem war O.________ nicht einverstanden und erhob dagegen Einsprache, worauf die Winterthur mit Entscheid vom 21. Januar 2003 daran festhielt.

Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess am 31. März 2004 eine dagegen erhobene Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die Winterthur zurückwies, damit diese, nach erfolgter Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf eine Invalidenrente neu verfüge.

O.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen. Dabei beantragt sie, ihr sei eine angemessene Invalidenrente ab 1. November 1994 zuzusprechen oder die Sache sei an die Winterthur zurückzuweisen, damit diese im Sinne der (vom Eidgenössischen Versicherungsgericht im Vergleich zum vorinstanzlichen Entscheid abzuändernden) Erwägungen neu verfüge.

Während die Winterthur auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Die Vorinstanz weist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin mit der Begründung zurück, für die Bemessung des Validen- und eventuell auch des Invalideneinkommens seien zusätzliche Abklärungen erforderlich. Gleichzeitig äussert sich das kantonale Gericht in den Erwägungen zur Frage nach dem unfallursächlichen Gesundheitsschaden abschliessend und stellt Regeln auf, welche für die Bemessung des Invaliditätsgrades Geltung haben sollen. Dagegen richtet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Anfechtbar ist zwar grundsätzlich nur das Dispositiv, nicht aber die Begründung eines Entscheides. Verweist indessen das Dispositiv eines Rückweisungsentscheides wie vorliegend ausdrücklich auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an der formellen Rechtskraft teil. Dementsprechend sind die Motive, auf die das Dispositiv verweist, für die Behörde, an die die Sache zurückgewiesen wird, bei Nichtanfechtung verbindlich. Beziehen sich diese Erwägungen auf den Streitgegenstand, ist somit auch deren Anfechtbarkeit zu bejahen (BGE 120 V 237 Erw. 1a mit Hinweis). Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist einzutreten.

2.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie den für die Leistungspflicht des UVG-Versicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (vgl. auch BGE 129 V 181 Erw. 3.1) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt in Bezug auf die ausserdem erforderliche Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 122 V 416 Erw. 2a mit Hinweisen; siehe auch BGE 129 V 181 Erw. 3.2) und im Besonderen bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Richtig sind auch die Ausführungen zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 125 V 352 Erw. 3a und b). Korrekt ist schliesslich der Hinweis darauf, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 und die damit auf dem Gebiet des Unfallversicherungsrechts verbundenen Änderungen nicht anwendbar sind, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: vom 25. September 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Darauf wird verwiesen.

2.2 Ergänzend sind die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Invalidenrente zu nennen. Danach hat der infolge eines Unfalles invalid gewordene Versicherte Anspruch auf eine Invalidenrente. Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das der Versicherte nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihm zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das er erzielen könnte, wenn er nicht invalid geworden wäre (Art. 18 UVG in der zum massgebenden Zeitpunkt geltenden Fassung; Erw. 2.1 in fine hiervor).

Die Versicherte klagt neben den Fussgelenksbeschwerden über Kopf- und Rückenschmerzen. Ferner führt sie Schwindel und die von Dr. phil. C.________ am 6. Dezember 2000 als somatoform bezeichnete Schmerzstörung auf den Unfall vom 29. Dezember 1989 zurück.

3.1 Die Parteien sind sich uneinig, wer den Beweis für das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zu erbringen hat. Während die Beschwerdeführerin der Ansicht ist, der Unfallversicherer sei beweisbelastet, geht dieser, getragen von den vorinstanzlichen Erwägungen, vom Gegenteiligen aus.

3.1.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat der Richter von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 Erw. 1a, 121 V 210 Erw. 6c, je mit Hinweisen).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungspflicht begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will. Nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tatfragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsaufhebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspruches beruft (vgl. statt vieler RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Diese Beweisregeln greifen allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).

3.1.2 Der Winterthur ist mit den Unfallmeldungen vom 15. und 25. Januar 1990 jeweils ein Ausrutschen wegen Glatteis sowie die Trimalleolarfraktur des linken OSG angezeigt worden. Die Unfallversicherung übernahm in der Folge die auf die Verbesserung der Fussgelenksbeschwerden ausgerichteten Heilbehandlungen. Auch wenn bereits einige Zeit vor Behandlungsabschluss per 31. Oktober 1994 weitere Beschwerden aufgetreten sind, so stand die Gewährung von Heilbehandlung und Taggeldern allein mit den OSG-Beschwerden im Zusammenhang. Noch am 30. September 1994 und damit rund einen Monat vor der Leistungseinstellung berichtete Dr. med. E.________ der Unfallversicherung, die Behandlung der traumatischen OSG-Arthrose links sei bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit der Versicherten nach wie vor nicht abgeschlossen, wogegen der bisherige Hausarzt Dr. H.________ kurz davor auf einen baldigen Behandlungsabschluss gedrängt hatte. Auch wurden Kosten für Untersuchungen übernommen, die der Abklärung der Unfallkausalität dienten. Von einem Sturz auf den Rücken und den Hinterkopf mit einer anterograden Amnesie war dagegen erstmals im Bericht von Dr. med. A.________ vom 14. Dezember 2000 die Rede, mithin Jahre nachdem die Heilbehandlung per 31. Oktober 1994 eingestellt worden war. Es kann daher im Widerspruch zur Beschwerdeführerin nicht argumentiert werden, die Unfallversicherung habe durch die Leistungsübernahme den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und sämtlichen der nunmehr geklagten Beschwerden anerkannt. Dies trifft einzig für die in eine Arthrose mündenden OSG-Probleme zu.

3.1.3 Die Vorinstanz will diese Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhangs auf die Taggeld- und Heilbehandlungsansprüche beschränken. Für die erstmals im streitigen Verfahren zu prüfende Rentenfrage treffe nach wie vor die Versicherte die Beweislast.

Es ist indessen kein Grund dafür ersichtlich, die Beweislast für das Vorliegen der Unfallkausalität unterschiedlich zu verteilen, je nachdem, ob es um die Ausrichtung von Taggeldern, Heilkosten oder Invalidenrenten geht. Die Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden ist bei allen Leistungsarten dieselbe (Urteil O. vom 31. August 2001, U 285/00, Erw. 4).

3.1.4 Somit trägt die Beschwerdegegnerin in der vorliegenden Rentenstreitigkeit das Risiko der Beweislosigkeit für den Wegfall des Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und OSG-Beschwerden. Dagegen trägt die Versicherte für die übrigen Leiden den Nachteil des fehlenden Beweises. Dies alles immer unter der Voraussetzung, es lasse sich kein Sachverhalt ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (Erw. 3.1.1 in fine hiervor).

3.2 Steht nunmehr fest, wer für den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und den einzelnen Leiden beweisbelastet ist, können diese einer näheren Überprüfung unterzogen werden, wobei mit den Kopf- und Rückenbeschwerden der Anfang zu machen ist.

3.2.1 Die Klinik Z.________ wurde von der Versicherung im Anschluss an den vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid vom 3. März 1999 speziell zu dieser Frage mit einer interdiziplinären Begutachtung beauftragt.

Sowohl der Orthopäde Dr. med. R.________ wie auch der Neurologe Dr. med. A.________ tätigten umfassende Abklärungen, vermochten aber keinen ausreichenden Zusammenhang zu erkennen (Berichte vom 6. und 14. Dezember 2000), wie im angefochtenen Entscheid dargelegt ist. Gemäss Dr. med. R.________ stellen etwa die Beschwerden am Rücken mit grosser Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolge dar.

3.2.2 Soweit die Versicherte die diesbezügliche Schlüssigkeit des Gutachtens von Dr. med. R.________ in Zweifel ziehen will, indem sie auf das in dessen Bericht unerwähnt gebliebene Verordnungsformular für die Physiotherapie vom Hausarzt Dr. med. H.________ vom 16. April 1991 verweist, gelingt ihr dies nicht. Darin wird zwar die Diagnose eines lumbovertebralen Syndroms gestellt. Dr. med. R.________ waren die aus dieser Zeit stammenden Probleme im Bereich der Lendenwirbelsäule aus dem von ihm in seinem Gutachten ausdrücklich erwähnten Bericht von Dr. med. B.________ vom 2. April 1991 jedoch vertraut und damit keineswegs entgangen. Insoweit beruht die Stellungnahme von Dr. med. R.________ auf einer umfassenden Anamnese.

3.3 Was den erstmals am 31. Juli 1991 vom Spital X.________ aufgegriffenen Schwindel anbelangt, so hält der Neurologe Dr. med. A.________ dessen Kausalzusammenhang zum Unfall für wahrscheinlich (gemeint ist wohl überwiegend wahrscheinlich), geht dabei aber von einem Sturz auf Rücken und Hinterkopf mit anterograder Amnesie im Minutenbereich aus.

3.3.1 Für einen derartigen Unfallablauf finden sich in den übrigen Akten indessen keinerlei Anhaltspunkte. Stets war bloss die Rede von einem Ausrutschen mit Knochenbruch des linken Fussgelenks. Obwohl bereits im in den Rückweisungsentscheid vom 3. März 1999 mündenden ersten Verfahren vor dem kantonalen Gericht der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Rücken- wie auch Nackenbeschwerden im Streit lag, wurde ein derartiger Unfallablauf nicht diskutiert. Vielmehr stand die Frage im Zentrum, ob die Rückenprobleme allenfalls Folgeerscheinung der durch die OSG-Arthrose verursachten Gangstörung sein könnten. All dies lässt einen Unfallhergang, wie er erstmals rund zehn Jahre nach dem Ereignis dargestellt wird, für wenig wahrscheinlich erscheinen. Daran ändert nichts, dass selbst bei einem allfälligen Rücken- und Kopfaufprall angesichts der Schwere der Trimalleolarfraktur links zunächst diese im Vordergrund gestanden haben dürfte. Dies allein vermag das Fehlen eines jeglichen Hinweises in den Akten auf einen Rücken- und Kopfaufprall über einen Zeitraum von etwa zehn Jahren nicht zu erklären. Ferner darf nicht unbeachtet bleiben, dass spätere Darstellungen bewusst oder unbewusst von Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 197 Erw. 2d).

3.3.2 Da die Kausalitätseinschätzung von Dr. med. A.________ massgeblich auf einem nicht erwiesenen Unfallhergang beruht, kann ihr kein erhebliches Gewicht beigemessen werden. Wie das kantonale Gericht zutreffend erkannt hat, nannte Dr. med. A.________ zudem keinerlei Anhaltspunkte für das Vorhandensein eines unfallkausalen organischen Substrats und setzte sich mit der Einschätzung des Spitals X.________, Departement für Innere Medizin, vom 2. September 1991 nicht näher auseinander, worin die Drehschwindel-Episoden einem funktionellen Beschwerdebild und damit einer psychischen Symptomatik zugeordnet wurden.

3.3.3 Gesamthaft gesehen ist die Einschätzung von Dr. med. A.________ in Übereinstimmung mit der vorinstanzlichen Auffassung nicht geeignet, einen überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Schwindel und Unfall zu beweisen. Ob weitere Nachforschungen angesichts des Fehlens eines unfallorganischen Substrats überhaupt noch sinnvoll sind, ist eher fraglich. Auf weitere Abklärungen in diese Richtung kann aber ohnehin verzichtet werden, falls es zwischen Schwindel und Unfall an der ebenfalls geforderten Adäquanz mangelt, wovon die Vorinstanz ausgegangen ist (näheres hiezu Erw. 3.5 hienach).

3.4 Zwar erkennt der Neuropsychologe der Klinik Z.________, Dr. phil. C.________, im Teilgutachten vom 6. Dezember 2000 auf eine mittelschwere Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit und führt diese auf eine somatoforme Schmerzstörung nach ICD-10, F45.5, zurück, ohne jedoch ausreichende Hinweise auf eine hirnorganische traumatische Schädigung zu finden. Ob die somatoforme Schmerzstörung ihrerseits mit dem Unfall in Verbindung steht, lässt Dr. phil. C.________ in der ergänzenden Stellungnahme vom 14. Juni 2001 dagegen ausdrücklich offen und verweist hiezu auf einen Fachpsychiater.

3.4.1 Unter gewissen Umständen können auch somatoforme Schmerzstörungen eine Arbeitsunfähigkeit verursachen (BGE 120 V 119 Erw. 2c/cc; RKUV 1996 Nr. U 256 S. 217 ff. Erw. 5 und 6). Sie fallen unter die Kategorie der psychischen Leiden, für die grundsätzlich ein psychiatrisches Gutachten erforderlich ist, wenn es darum geht, über das Ausmass der durch sie bewirkten Arbeitsunfähigkeit zu befinden (BGE 130 V 353 Erw. 2.2.2 mit Hinweisen).

Das Vorliegen eines fachärztlich ausgewiesenen psychischen Leidens mit Krankheitswert ist aus rechtlicher Sicht wohl Voraussetzung, nicht aber hinreichende Basis für die Annahme einer invalidisierenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Namentlich vermag nach der Rechtsprechung eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche in der Regel keine langdauernde, zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG zu bewirken. Ein Abweichen von diesem Grundsatz fällt nur in jenen Fällen in Betracht, in denen die festgestellte somatoforme Schmerzstörung nach Einschätzung des Arztes eine derartige Schwere aufweist, dass der versicherten Person die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt bei objektiver Betrachtung - und unter Ausschluss von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit, die auf aggravatorisches Verhalten zurückzuführen sind, - sozial-praktisch nicht mehr zumutbar oder dies für die Gesellschaft gar untragbar ist. Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus. So sprechen unter Umständen (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, (2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn ["Flucht in die Krankheit"]) oder schliesslich (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person für die ausnahmsweise Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung (a.a.O. Erw. 2.2.3).

3.4.2 Ob vorliegend ausnahmsweise eine nicht überwindbare somatoforme Schmerzstörung im Sinne des Dargelegten vorliegt, und diese gegebenenfalls überhaupt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall in Verbindung zu bringen ist, braucht wie auch die Frage nach der Ursächlichkeit des Schwindels nicht abschliessend beantwortet zu werden, falls der Kausalzusammhang zwischen diesen Beschwerden und dem Unfall von vornherein als nicht adäquat erscheint. Es könnte insbesondere darauf verzichtet werden, die Beschwerdeführerin psychiatrisch abzuklären, wie von Dr. phil. C.________ indirekt empfohlen wird.

3.5 Das kantonale Gericht hat die Adäquanzprüfung für diese Beschwerden mangels eines klar ausgewiesenen organischen Substrats und wegen fehlenden Nachweises eines Schädel-Hirntraumas richtigerweise nach den von der Rechtsprechung für die psychischen Unfallfolgen entwickelten Kriterien (BGE 115 V 139) vorgenommen: Die organisch nachweisbare unfallbedingte Arthose mag zwar durchaus eine Teilursache für die psychische Fehlentwicklung und den Schwindel darstellen. Damit ist aber für die Adäquanzbeurteilung noch nichts gewonnen, was die Beschwerdeführerin in ihrer Argumentation zu übersehen scheint. Entscheidend für den Verzicht, die Adäquanz nach der Rechtsprechung für eine psychische Fehlentwicklung zu beurteilen und statt dessen den für somatische Beschwerden geltenden Massstab anzulegen (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 mit Hinweis), ist, dass die besagten Beschwerden selbst mittels bildgebender Untersuchungsmethoden nachgewiesen werden konnten, was vorliegend aber nicht der Fall ist.

Die Vorinstanz hat sodann mit zutreffender Begründung dargelegt, selbst wenn der Sturz an der unteren Grenze der mittelschweren Unfälle anzusiedeln wäre, müsste die Adäquanz des Kausalzusammenhangs in Berücksichtigung der massgebenden Kriterien gesamthaft gesehen verneint werden: Von einem schwereren Unfallereignis kann insbesondere angesichts des augenfälligen Geschehensablaufes nicht ausgegangen werden. Sodann bestehen zwar anlauf- und belastungsabhängige Fussbeschwerden, ohne dass indessen deswegen von (objektiv begründbaren) permanenten Dauerschmerzen massgeblicher Intensität gesprochen werden könnte. Weiter hat die verzögerte Frakturheilung die ärztliche Behandlung zwar in die Länge gezogen und damit die Versicherte auch (zunächst) an einer Arbeitsaufnahme gänzlich gehindert. Spätestens kurze Zeit nach der Entfernung des Osteosynsthesematerials im Juni 1991 hätte aber aus unfallbedingter somatischer Sicht einer Umschulung auf eine rein sitzende Tätigkeit nichts mehr entgegen gestanden. Wenn die Beschwerdeführerin dies unterlassen hat, so ist dies auf unfallfremde körperliche Schäden (z.B. Rückenprobleme), die Psyche oder andere, bei der Adäquanzbeurteilung nicht zu berücksichtigende Gründe zurückzuführen (RKUV 1993 Nr. U 166 S. 94 Erw. 2c mit Hinweisen). Keines der in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa aufgezählten Kriterien ist - soweit somatisch und unfallbedingt - daher in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. Ebenso wenig sind die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise ausgewiesen.

3.6 Für die von der Versicherten geforderten Beweislastumkehr wegen angeblich von der Verwaltung zu verantwortender Beweislosigkeit bleibt nach Gesagtem kein Spielraum. Entweder ist das Fehlen des natürlichen Kausalzusammenhangs überwiegend wahrscheinlich (Nacken- und Rückenbeschwerden) oder der Zusammenhang muss gar nicht abschliessend festgelegt werden (Schwindel und somatoforme Schmerzstörung). Im Ergebnis bleibt es bei der Feststellung der Vorinstanz: Es können einzig die organischen Beschwerden am linken Fuss in einem rechtsgenüglichen Ausmass mit dem Unfall in Verbindung gebracht werden. Dies ist vom Unfallversicherer denn auch nie bestritten worden.

Für deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit kann mit dem kantonalen Gericht auf das Gutachten von Dr. med. R.________ vom 6. Dezember 2000 abgestellt werden. Dass Dr. med. R.________ für seine (interdisziplinäre) Abschlusseinschätzung unter Ziff. 6 "Stellungnahme zum Fragenkatalog" nicht speziell die Dres. A.________ und C.________ begrüsst hat, schadet nicht. Denn aus Sicht des Unfallversicherers interessieren - wie bereits dargelegt - alleine die objektivierbaren Auswirkungen der Arthorse des linken OSG. Hiezu hat sich Dr. med. R.________ aber geäussert. Danach ist die Versicherte in einer vorwiegend sitzenden Arbeit voll und in einer wechselbelastenden Tätigkeit zu 2/3 der Norm leistungsfähig. Dagegen ist sie als Nachtwache, Krankenschwester und Hebamme nur noch zu 50 % einsetzbar.

Es bleiben die von der Vorinstanz aufgestellten Grundsätze zur Invaliditätsbemessung zu überprüfen.

5.1 Zur Ermittlung des Valideneinkommens ist nach Auffassung der Vorinstanz auf die Verdienstmöglichkeiten abzustellen, die sich für 1994 auf Grund der Anstellungen im Spital X.________ und im Altersheim W.________ tatsächlich ergeben hätten.

Die Beschwerdeführerin hat dies zu Recht genauso wenig beanstandet wie die Feststellung des kantonalen Gerichts, die Akten würden diesbezüglich zu wenig präzise Angaben beinhalten, weshalb die Angelegenheit an die Verwaltung zwecks weiterer Abklärungen und anschliessender Rentenverfügung im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen sei.

5.2 Bezüglich des Invalideneinkommens erwog die Vorinstanz, die Unfallversicherung habe die Wahl, die für die Beschwerdeführerin auf Grund der im OSG-Bereich links vorhandenen Unfallfolgen in Betracht fallenden konkreten Verdienstmöglichkeiten näher abzuklären und in qualitativer sowie quantitativer Hinsicht im Sinne von BGE 129 V 480 f. Erw. 4.2.2 ausreichend zu belegen oder auf die Angaben der Lohn- und Strukturerhebungen (LSE) des Bundesamtes für Statistik abzustellen. Weiter führte das kantonale Gericht aus, namentlich auf die einer Weiterbildung und Umschulung entgegenstehenden unfallfremden kognitiven Einschränkungen brauche keine Rücksicht genommen zu werden.

Dem ist insoweit beizupflichten, als es sich um die von Dr. phil. C.________ festgestellte mittelschwere Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit als Ausdruck einer schmerzbedingten und reaktiv-psychischen Leistungseinschränkung handelt: Diese ist erst nach dem Unfall aufgetreten und mangels Kausalzusammenhangs (Erw. 3.5 hiervor) nicht zu berücksichtigen. Allenfalls bereits früher vorhanden gewesene intellektuelle Defizite dürfen der Versicherten dagegen nicht angelastet werden.

Angesichts des Ausbildungsniveaus (vierjährige Ausbildung als Krankenschwester und Hebamme in Belgrad mit gut 15-jähriger Berufserfahrung in der Schweiz) und der zuletzt vor dem Unfall ausgeübten Tätigkeit (Nachtwache in einer gynäkologischen Abteilung und in einem Altersheim) ist den Ausführungen des kantonalen Gerichts beizupflichten: Danach hätte die Versicherte rein unfallbedingt eine ihrem bisherigen Ausbildungsniveau entsprechende Umschulung oder Weiterbildung absolvieren können, die ihr zumindest in einem ihrer Berufserfahrung entsprechenden Wirtschaftszweig eine Tätigkeit, welche dem Anforderungsniveau 3 der LSE entspricht, ermöglicht hätte. Das Anforderungsniveau 3 setzt nämlich lediglich aber immerhin Berufs- und Fachkenntnisse voraus, nicht aber das Verrichten selbstständiger und qualifizierter Arbeiten. Letztere sind im Anforderungsniveau 2 erfasst. Es geht mit anderen Worten nicht um das Erreichen eines Ausbildungsstandes, der die Verrichtung selbstständiger und qualifizierter Arbeiten ermöglicht, wie sie die Versicherte zumindest teilweise bis zum Unfallereignis ausgeübt hat. Auch ist nicht einsichtig, weshalb die von Dr. phil. C.________ immerhin als recht gut bezeichneten Deutschkenntnisse für eine derartige, auf die bisherige Tätigkeit aufbauende erfolgreiche Umschulung oder Weiterbildung ungenügend gewesen sein sollen. Ebenso wenig ist ein derart hoher intellektueller Einsatz verlangt, wie er etwa für das Erreichen eines dem Anforderungsniveau 2 der LSE entsprechenden Ausbildungsstandes gefordert wäre. Weiter Abklärungen würden an diesem Ergebnis nichts ändern.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 5. November 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

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