5A_1021/2021 17.12.2021

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

5A_1021/2021

Urteil vom 17. Dezember 2021

II. zivilrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Herrmann, Präsident,

Bundesrichter von Werdt, Bovey,

Gerichtsschreiber Monn.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Sieber,

Beschwerdeführerin,

gegen

1. Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Region St. Gallen,

Bahnhofplatz 1, Postfach 23, 9001 St. Gallen,

2. Kantonsspital St. Gallen (KSSG), Rorschacherstrasse 95, 9007 St. Gallen.

Gegenstand

Fürsorgerische Unterbringung, Behandlung ohne Zustimmung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts St. Gallen, II. Zivilkammer, vom 30. November 2021 (KES.2021.21-K2 / ZV.2021.152-K2 / ZV.2021.153-K2).

Sachverhalt:

A.a.

A.a.a. A.________ (geb. 2003) leidet seit dem 11. Lebensjahr an chronischer langandauernder "Anorexia nervosa" (ICD-10 F50.1). Sie wurde mehrfach stationär behandelt und war mehrmals gestützt auf Verfügungen der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Region St. Gallen (KESB) fürsorgerisch untergebracht.

A.a.b. Das sie betreuende Ostschweizer Kinderspital reichte am 23. Juni 2021 bei der KESB eine Gefährdungsmeldung ein. Mit Verfügungen vom 30. Juli 2021 und 10. August 2021 erweiterte die KESB die Aufträge der Beiständin auf gesundheitliche und medizinische Angelegenheiten und gab eine ambulante Begutachtung in Auftrag. Das Gutachten wurde am 15. August 2021 erstattet.

A.a.c. Mit Verfügung vom 18. August 2021 ordnete der Amtsarzt die fürsorgerische Unterbringung von A.________ im Kantonsspital St. Gallen (KSSG) für höchstens sechs Wochen an. Dagegen erhob A.________ gleichentags Beschwerde bei der Verwaltungsrekurskommission des Kantons St. Gallen (VRK SG). Diese wies das Rechtsmittel am 31. August 2021 ab.

A.a.d. Mit Verfügung vom 28. September 2021 verlängerte die KESB auf Antrag des KSSG die fürsorgerische Unterbringung und ergänzte die bestehenden Aufträge der Beiständin damit, dass sie "für das gesundheitliche Wohl sowie für hinreichende medizinische Betreuung von A.________ zu sorgen und sie bei allen dafür erforderlichen Vorkehrungen soweit nötig zu vertreten" habe. Dagegen reichte A.________ am 11. Oktober 2021 Beschwerde bei der VRK SG ein.

A.b. Am 11. Oktober 2021 ordnete Dr. med. B.________, stellvertretender Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin/Humanmedizin des KSSG, für A.________ folgende Behandlung ohne Zustimmung an:

" Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung (gemäss Art. 434 ZGB)

Hiermit wird für Frau A.________, geb. 2003, eine zwangsweise Ernährung angeordnet.

Bei Frau A.________ drohen aufgrund ihrer schwersten Mangelernährung multiple Gesundheitsschäden (Knochen- und Muskelschwund, Störungen des Blutbilds, hormonelle Störungen, Salzhaushalt- und Nierenstörungen, Leberschädigung, Hirnschrumpfung, usw.) und lebensgefährliche Herz-Kreislaufkomplikationen, die zum Tod führen können.

Frau A.________ wird bezüglich ihrer Krankheit (Essstörung) und deren Behandlungsnotwendigkeit in zwei Gutachten und auch von unserem Psychiater Dr. med. C.________ als urteilsunfähig eingeschätzt.

Es wurde mehrfach und über lange Zeit, ambulant und stationär (und ohne Zwangsmassnahmen) versucht, eine Gewichtszunahme zu erreichen, ohne jeglichen Erfolg.

Es ist eine Zwangsernährung über eine Sonde in den Magen oder Dünndarm geplant. Falls sich Frau A.________ gegen die Einlage der Sonde wehren würde, müsste sie evtl. physikalisch fixiert und/oder medikamentös ge dämpft/ruhiggestellt werden. Das Belassen der Sonde und die Weiterführung der Ernährung wird bei Bedarf mit personellen, physikalischen und/oder medikamentösen Massnahmen gewährleistet. Zusätzlich zu den üblichen Massnahmen/Überwachungen (Blutdruckmessungen, Pulsmessungen, etc.) werden eine Dauerinfusion und regelmässige Blutuntersuchungen notwendig sein.

Aufgrund aller bisherigen Erfahrungen besteht keine Aussicht, dass Frau A.________ rechtzeitig, d.h. in den nächsten Tagen, in diese Behandlung einwilligt. Deshalb muss leider die zwangsweise Ernährung angeordnet wer den. Alle Voraussetzungen von Art. 434 ZGB sind dafür erfüllt.

Diese Anordnung wurde Frau A.________ am 11. Oktober 2021 mündlich persönlich eröffnet und ihr persönlich abgegeben. "

A.c. Gegen diese Anordnung reichte A.________ am 15. Oktober 2021 eine Beschwerde bei der VRK SG ein, welche das Rechtsmittel mit Entscheid vom 22. Oktober 2021 abwies.

A.________ wandte sich am 12. November 2021 an das Kantonsgericht St. Gallen. Dieses hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 30. November 2021 teilweise gut. Es ergänzte die Anordnung des Chefarztes vom 11. Oktober 2021 (Bst. A.b) mit folgendem Zusatz: " Die Behandlung dauert, bis A.________ einen BMI von 13 kg/m2 erreicht hat, maximal jedoch zwölf Wochen ab Beginn der Behandlung." (Dispositiv-Ziff. 1). Sodann verpflichtete das Kantonsgericht das KSSG, der Beiständin von A.________ nach Ablauf von zwei Wochen und nach Ablauf von sechs Wochen nach Beginn der Behandlung über den Verlauf der Behandlung, den weiteren Behandlungsplan und die Notwendigkeit einer Fixierung Mitteilung zu machen (Dispositiv-Ziff. 2). Soweit weitergehend, wies das Kantonsgericht die Beschwerde ab (Dispositiv-Ziff. 3).

Mit Beschwerde in Zivilsachen vom 8. Dezember 2021 gelangt A.________ (Beschwerdeführerin) an das Bundesgericht, und zwar mit folgenden Begehren:

I)	Ziff. 1-3 des angefochtenen Entscheids seien aufzuheben.
II)	Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Begründung zurückzuweisen.
III)	Die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung gemäss Art. 434 ZGB des Kantonsspitals St. Gallen, Dr. med. B.________ vom 11. Oktober 2021 sei aufzuheben.
IV)	Frau A.________ sei unverzüglich aus dem Kantonsspital St. Gallen zu entlassen.
V)	Eventualiter sei Ziff. 1 des angefochtenen Entscheids in reformatorischer Korrektur wie folgt abzuändern: Die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung gemäss Art. 434 ZGB des Kantonsspitals St. Gallen, Dr. med. B.________, vom 11. Oktober 2021 wird ergänzt mit folgendem Zusatz: "Die Behandlung dauert maximal 12 Wochen ab Beginn der Behandlung oder bis sich A.________ nicht mehr in unmittelbarer und akuter Lebensgefahr befindet."
VI)	Eventualiter sei Ziff. 2 des angefochtenen Entscheids in reformatorischer Korrektur wie folgt abzuändern: Das Kantonsspital St. Gallen ist verpflichtet, der Beiständin von A.________, D.________, St. Gallen wöchentlich nach Beginn der Behandlung Mitteilung zu machen, über den Verlauf der Behandlung, den weiteren Behandlungsplan und die Notwendigkeit einer Fixierung.
VII)	Eventualiter sei das Kantonsspital St. Gallen anzuweisen, die dauernde Aufsicht während der Zeit der Fixierung durch medizinisches oder pflegerisches Fachpersonal sicherzustellen.
VIII)	Dieser Beschwerde sei betreffend der Behandlung ohne Zustimmung unverzüglich und superprovisorisch die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
IX)	Es sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung durch den unterzeichneten Rechtsanwalt zu gewähren.
X)	Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Staates.

Das Bundesgericht hat mit Verfügung vom 14. Dezember 2021 angeordnet, dass bis zum Entscheid über das Gesuch um aufschiebende Wirkung alle Vollziehungsvorkehrungen zu unterbleiben haben.

Ansonsten hat das Bundesgericht die kantonalen Akten, aber keine Vernehmlassungen eingeholt.

Erwägungen:

Angefochten ist ein Entscheid des Kantonsgerichts St. Gallen, das als oberes kantonales Gericht auf Rechtsmittel hin (Art. 75 Abs. 1 und 2 BGG) eine Beschwerde gegen eine fürsorgerische Unterbringung und die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung abgewiesen hat (Art. 90 BGG). Dabei handelt es sich um einen öffentlich-rechtlichen Entscheid in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Zivilrecht (Art. 72 Abs. 2 lit. b Ziff. 6 BGG). Die Voraussetzungen von Art. 76 Abs. 1 BGG sind erfüllt und die Beschwerdefrist ist gewahrt (Art. 100 Abs. 1 BGG). Auf die Beschwerde ist grundsätzlich einzutreten.

Das Kantonsgericht erwog, Dr. med. B.________ sei zur Anordnung der streitgegenständlichen Behandlung befugt gewesen. Sodann stellte es fest, dass die Beschwerdeführerin wegen ihres tiefen BMI (Body Mass Index) in Lebensgefahr ist bzw. ein hohes Sterberisiko bestehe, woraus sich eine Behandlungsbedürftigkeit ergebe, und dass sie bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig sei. Diese Erwägungen bleiben vor Bundesgericht unbestritten.

Die Beschwerdeführerin erhebt mehrfach den Vorwurf der Verletzung der Begründungspflicht als Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör, indem das Kantonsgericht nicht auf ihre Einwendungen eingegangen sei. Um den Vorgaben von Art. 29 Abs. 2 BV zu genügen, muss die Begründung so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des angefochtenen Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. Dabei ist es nicht erforderlich, dass sich das Gericht mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann es sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Zu begründen ist das Ergebnis des Entscheides, das im Urteilsspruch zum Ausdruck kommt und das allein die Rechtsstellung der betroffenen Person berührt. Die Begründung ist also nicht an sich selbst, sondern am Rechtsspruch zu messen (zum Ganzen: BGE 146 II 335 E. 5.1; 145 III 324 E. 6.1; 143 III 65 E. 5.2; 142 III 433 E. 4.3.2; 138 I 232 E. 5.1; je mit Hinweisen).

Eine Gehörsverletzung ist nicht auszumachen. Im konkreten Fall ergibt sich aus den vorinstanzlichen Erwägungen sehr wohl, welche Punkte das Kantonsgericht für seinen Entscheid als wesentlich erachtete und von welchen Überlegungen es sich hat leiten lassen. Damit ist der verfassungsrechtlichen Begründungspflicht Genüge getan. Ist die Beschwerdeführerin mit diesem Entscheid nicht einverstanden, so beschlägt dies nicht das rechtliche Gehör, sondern die Rechtsanwendung. Die Rügen sind unbegründet.

Ausserdem wirft die Beschwerdeführerin dem Kantonsgericht eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung beziehungsweise die Unterlassung einer ordentlichen Sachverhaltsfeststellung vor.

Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht prüft nur klar und detailliert erhobene und wenn möglich belegte Rügen, während es auf ungenügend substantiierte Vorbringen und rein appellatorische Kritik am Sachverhalt nicht eintritt (BGE 143 I 310 E. 2.2; 141 IV 249 E. 1.3.1; 140 III 264 E. 2.3). Wer den Sachverhalt berichtigt oder ergänzt wissen will, hat die beanstandete Feststellung und die Aktenstelle, mit der sie in Widerspruch steht, genau anzugeben und im Falle unterbliebener Feststellungen mit Aktenhinweisen zu belegen, dass entsprechende Sachbehauptungen bereits im kantonalen Verfahren prozesskonform aufgestellt, von der Vorinstanz aber zu Unrecht für unerheblich gehalten oder übersehen worden sind (BGE 140 III 86 E. 2; Urteil 5A_758/2020 vom 3. August 2021 E. 1.4). Der pauschal formulierte Vorwurf der Beschwerdeführerin erfüllt die an eine Sachverhaltsrüge gestellten Anforderungen offensichtlich nicht. Darauf ist nicht weiter einzugehen.

Soweit die Beschwerdeführerin dem Kantonsgericht vorwirft, seinem Entscheid nicht sämtliche zur Subsumtion notwendigen Tatsachen zugrunde gelegt zu haben, geht es nicht um eine Sachverhaltsrüge, sondern um die bundesrechtskonforme Anwendung des materiellen Rechts (vgl. BGE 133 IV 293 E. 3.4; 123 III 35 E. 2b). Dies ist Gegenstand der nachfolgenden Erwägung.

In rechtlicher Hinsicht beanstandet die Beschwerdeführerin die Verhältnismässigkeit der Behandlung ohne Zustimmung.

5.1. Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit gilt auch im Bereich des Erwachsenenschutzes (vgl. Art. 389 Abs. 2 ZGB). Er verlangt, dass eine Massnahme für das Erreichen des im öffentlichen oder privaten Interesse liegenden Zieles (1.) geeignet und (2.) erforderlich ist und sich (3.) für den Betroffenen in Anbetracht der Schwere der Grundrechtseinschränkung als zumutbar erweisen (vgl. Urteil 2C_941/2020 vom 8. Juli 2021 E. 3.2.3, zur Publikation vorgesehen). Grundsätzlich muss eine vernünftige Zweck-Mittel-Relation vorliegen (vgl. BGE 140 I 2 E. 9.2.2; Urteil 1C_181/2019 vom 29. April 2020 E. 5.3, nicht publ. in BGE 147 I 103).

Geeignet ist eine Massnahme, wenn sie das im öffentlichen oder privaten Interesse liegende Ziel - hier: die Abwendung der Gefahr, dass die Beschwerdeführerin ohne Behandlung stirbt bzw. einen ernsthaften gesundheitlichen Schaden erleidet (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1 ZGB) - zu erreichen bzw. verwirklichen vermag und insofern tauglich ist; untaugliche Massnahmen sind unverhältnismässig.

Unter dem Gesichtspunkt der Erforderlichkeit muss eine Massnahme in sachlicher, zeitlicher und persönlicher Hinsicht das mildeste Mittel darstellen, mit welchem der gesetzliche Zweck - hier die Behandlung ohne Zustimmung - gerade noch erreicht werden kann; oder anders ausgedrückt: Der (abzuwendenden) Gefahr darf nicht durch eine weniger einschneidende Massnahme vorgebeugt werden können (vgl. zur Erforderlichkeit im Allgemeinen BGE 142 I 49 E. 9.1; 140 I 2 E. 9.2.2; 140 III 241 E. 2.1; Urteile 2C_1106/2018 vom 4. Januar 2019 E. 3.3; 2C_576/2018 vom 16. November 2018 E. 3.2.1). Die entgegenstehenden privaten und öffentlichen Interessen sind dabei anhand der gegebenen Umstände objektiv zu würdigen und zueinander in Bezug zu setzen.

Das Bundesgericht prüft die Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips als Rechtsfrage mit freier Kognition (vgl. BGE 142 I 76 E. 3.3; 140 III 194 E. 5.8.2). Hingegen ist es an die tatsächlichen Feststellungen, welche die Vorinstanz des Bundesgerichts ihrem Entscheid zugrunde gelegt hat, gebunden (Art. 105 Abs. 1 BGG).

5.2. Die Beschwerdeführerin bestreitet die Geeignetheit der angeordneten Behandlung.

5.2.1. Das Kantonsgericht führt aus, Ziel der angeordneten Massnahme sei, die Beschwerdeführerin vom gegenwärtigen BMI von 10.4 kg/m2 auf einen BMI von 13 kg/m2 zu führen, wo keine Lebensgefahr mehr bestehe und andere Therapien möglich würden. Weiter erachtet es die Einwendungen der Beschwerdeführerin betreffend die Erfolgsaussichten als nicht stichhaltig. Es sei darauf hinzuweisen, dass das Rechtsmittelgericht keine medizinische Fachkenntnis habe. Seine Aufgabe sei es nicht, eine geeignete Behandlung für die Beschwerdeführerin festzulegen, sondern zu überprüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für die angeordnete Behandlung vorliegen. Es überprüfe daher in erster Linie, ob ein verlässliches Gutachten von einer unabhängigen Fachperson zu den relevanten Fragen eingeholt worden sei. Diese Frage sei zu bejahen. Der Gutachter habe die Fragen nachvollziehbar, schlüssig und vollständig beantwortet. Es lägen keine Anzeichen für eine fehlende Verwertbarkeit des Gutachtens vor. Die Beschwerdeführerin bringe bezüglich des Gutachtens denn auch keine Vorbehalte an. Sie rüge auch nicht, dass allfällige Ergänzungsfragen von ihr nicht beantwortet worden seien. Soweit die Beschwerdeführerin unter Bezug auf Fachpublikationen erkläre, die Zwangsernährung habe keine Erfolgschancen, wiederhole sie nur ihren Standpunkt, ohne sich mit dem Gutachten und der darauf abgestützten Begründung auseinanderzusetzen. Betreffend die Wirksamkeit werde überdies darauf hingewiesen, dass die Studienlage angesichts ethischer Bedenken bei der Erforschung schwierig sei, aber jedenfalls nicht gegen die Zwangsernährung spreche. Der Sachverständige habe zwar eingeräumt, dass die Erfolgsaussichten keineswegs als sicher betrachtet werden könnten. Allerdings habe er auch ausgeführt, dass es keine andere Behandlung für die Beschwerdeführerin gebe. Die Alternative könne damit lediglich das Sterbenlassen sein, wobei es diesbezüglich wegen der mangelnden Urteilsfähigkeit an einer gültigen Einwilligung der Beschwerdeführerin fehle.

5.2.2. Die Beschwerdeführerin zieht den Nutzen der Zwangsernährung in Zweifel. Sie habe bereits im kantonalen Verfahren vorgebracht, dass der mittel- und langfristige Nutzen einer Zwangsernährung in der medizinischen Fachliteratur bestritten sei. In Verletzung des rechtlichen Gehörs unterlasse es das Kantonsgericht, sich mit diesem Vorbringen auseinanderzusetzen. Bei einer sorgfältigen und vertieften Würdigung der im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten Argumente hätte das Kantonsgericht feststellen müssen, dass der mittel- und langfristige Nutzen einer Zwangsernährung nicht ausreichend erstellt sei. Das Kantonsgericht hätte folglich zum Schluss kommen müssen, dass die Zwangsernährung vorliegend keine ernsthafte Behandlungsalternative sei.

5.2.3. Wie sich aus den vorstehenden Ausführungen ergibt, setzt sich die Beschwerdeführerin nicht mit den Erwägungen des Kantonsgerichts auseinander. Dass sie die Schlüssigkeit des vom Kantonsgericht erwähnten Gutachtens im vorinstanzlichen Verfahren bestritten hätte und damit nicht gehört worden wäre, macht die Beschwerdeführerin nicht geltend, noch zeigt sie vor Bundesgericht auf, dass und weshalb das Gutachten nicht schlüssig sein soll. Ebenso wenig legt die Beschwerdeführerin dar, weshalb die Beurteilung des Kantonsgerichts, die Studienlage sei angesichts ethischer Bedenken bei der Erforschung schwierig und spreche nicht gegen die Zwangsernährung, unhaltbar sein soll. Damit kann dem Kantonsgericht auch nicht vorgeworfen werden, es habe sich nicht mit der von der Beschwerdeführerin ins Spiel gebrachten medizinischen Fachliteratur auseinandergesetzt. Namentlich behauptet die Beschwerdeführerin auch nicht, die angesprochene Fachliteratur nehme konkret zu einem Sachverhalt Stellung, wie er sich vorliegend präsentiert. Die blosse Behauptung, der Nutzen einer Zwangsernährung werde in der medizinischen Fachliteratur bestritten, vermag die vom Kantonsgericht festgestellte Geeignetheit der angeordneten Massnahme nicht als offensichtlich unrichtig auszuweisen.

5.3. Umstritten ist sodann die Erforderlichkeit in sachlicher Hinsicht.

5.3.1. Das Kantonsgericht erwog, aufgrund des Berichtes des Sachverständigen anlässlich der Hauptverhandlung habe die Vorinstanz zu Recht auf Verhältnismässigkeit geschlossen. Der Gutachter habe in Beantwortung der Frage 1 erklärt, es sei bis jetzt versucht worden, konservativ eine Gewichtszunahme zu erreichen, was nicht gelungen sei. Die Zwangsernährung sei die letzte Möglichkeit. Ohne Behandlung drohe ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden. Es bestehe die Gefahr, dass die Beschwerdeführerin sterbe. Auf die Frage, ob andere Behandlungen zur Verfügung stünden, habe der Sachverständige geantwortet: 'Zurzeit nicht. Es sei denn, man will im Kauf nehmen, dass die Bf stirbt.' Ferner habe der leitende Arzt Psychosomatik ausgeführt, die Zwangsernährung sei nun zwingend erforderlich, da die körperlichen Ressourcen aufgebraucht seien. Ansonsten sehe er ganz klar einen tödlichen Verlauf. Die angeordnete Massnahme ermögliche eine Gewichtszunahme bis zu einem BMI von 13 kg/m2. Mit diesem BMI seien wieder andere Behandlungen möglich, was bedeute, dass ab einem BMI von 13 kg/m2 bei einer anderen Behandlung der mögliche tödliche Verlauf nicht mehr gegeben sei.

5.3.2. Die Beschwerdeführerin erachtet eine medizinische Zwangsmassnahme von vornherein nur dann als zulässig, wenn eine unmittelbare und akute Lebensgefahr drohe. Es sei unbestritten, dass ein BMI von unter 13 kg/m2 einen potentiell lebensgefährlichen Zustand darstelle. Die Beschwerdeführerin befinde sich indes seit Juni 2020 in diesem potentiell lebensgefährlichen Zustand. Eine darüber hinaus gehende unmittelbare und akute Lebensgefahr, die auch eine Notbehandlung nach Art. 435 ZGB rechtfertigen würde, sei nicht erstellt. Unter der vom Kantonsgericht beschriebenen Lebensgefahr sei folglich eine potentielle und nicht ein akute Lebensgefahr zu verstehen. Es sei daher bestritten, dass eine Zwangsernährung bereits auf der Grundlage von Art. 434 ZGB und nicht nur auf der Grundlage von Art. 435 ZGB angeordnet werden könne.

Nach Art. 434 Abs. 1 ZGB kann der Chefarzt oder die Chefärztin für eine Person, die bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig ist, im Rahmen eines Behandlungsplans medizinische Massnahmen anordnen, wenn der betroffenen Person ohne Behandlung ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden droht und keine angemessene Massnahme zur Verfügung steht, die weniger einschneidend ist. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Bedingung (drohende und akute Lebensgefahr) findet keine Grundlage im Gesetz. Darauf ist indes im Rahmen der Prüfung der Verhältnismässigkeit im engeren Sinn zurückzukommen (E. 5.6 unten).

5.3.3. Ausserdem wirft die Beschwerdeführerin dem Kantonsgericht vor, die drohenden Risiken und Nebenwirkungen der angeordneten Massnahme ungenügend berücksichtigt zu haben.

5.3.3.1. Hinsichtlich dieser Thematik erwog das Kantonsgericht, die Einwendungen betreffend Nebenwirkungen seien von vornherein nicht stichhaltig. Der Sachverständige habe die Frage, wie die Nebenwirkungen in Anbetracht des Nutzens zu beurteilen sein, dahingehend beantwortet, dass mit der Überwachung die Nebenwirkungen vernachlässigbar seien. Sodann sei betreffend die Einwendungen zu den Nebenwirkungen bzw. den Komplikationen auch auf die Ausführungen des KSSG zu verweisen. Es werde betont, dass die Gefahr von Komplikationen angesichts der bestehenden Todesgefahr geringer zu bewerten seien. Diese Einschätzung erscheine ohne weiteres als nachvollziehbar. Auch in diesem Zusammenhang hält das Kantonsgericht der Beschwerdeführerin vor, mit ihrer Bezugnahme auf Fachpublikationen wiederhole sie nur ihren Standpunkt, ohne sich mit dem Gutachten und der darauf abgestützten Begründung auseinanderzusetzen.

5.3.3.2. Die Beschwerdeführerin wendet ein, bei einer Zwangsernährung bestehe ein erhöhtes Risiko von Infektion, Perforation und Sonden-Dislokation. Ausserdem bestünden psychologische Risiken; zwangsernährte Patientinnen hätten eine erhöhte Morbidität und dekompensierten die Folgen der Zwangsernährung häufiger durch erhöhtes Risikoverhalten. Schliesslich führe das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Ruminationssyndrom in Verbindung mit der vorliegend vorgesehenen Fixierung zu einer stark erhöhten Erstickungsgefahr und somit jeweils auch zu einem lebensgefährlichen Zustand. Für eine ausreichende Bewertung der Verhältnismässigkeit des Eingriffs sei es unerlässlich, die bestehenden Risiken und den voraussichtlichen Nutzen sorgfältig abzuwägen. Das Kantonsgericht habe diese Abwägung nicht vorgenommen. Namentlich sei eine medizinisch-ethische Auseinandersetzung allfälliger körperlicher, psychischer und seelischer Nebenwirkungen der Zwangsernährung unter Fixierung unterblieben. Daher sei die Sache eventualiter zur weiteren Begründung an das Kantonsgericht zurückzuweisen.

5.3.3.3. Der Vorwurf, das Kantonsgericht habe die bestehenden Risiken gegenüber dem voraussichtlichen Nutzen nicht abgewogen, trifft offensichtlich nicht zu. Die Vorinstanz ist auch nicht davon ausgegangen, dass die Behandlung keine Risiken enthalte oder keine Nebenwirkungen zeitigen könne. Das Kantonsgericht hat in seiner Verhältnismässigkeitsprüfung die Risiken und die Nebenwirkungen der angeordneten Massnahmen ins Verhältnis zum mutmasslichen Ergebnis gesetzt, mit welchem zu rechnen sei, wenn der BMI der Beschwerdeführerin nicht wieder auf über 13 kg/m2 angehoben werden könne, nämlich deren Tod. Im Licht dieser Prognose sind die Risiken und Nebenwirkungen, welche die Beschwerdeführerin beschreibt, in Kauf zu nehmen. Dies gilt im vorliegenden Fall umso mehr, als die Beschwerdeführerin offensichtlich nicht in der Lage ist, die Konsequenzen ihrer Verweigerungshaltung einzuschätzen.

5.3.4. Zusammengefasst kann von einer sachlichen Unverhältnismässigkeit keine Rede sein.

5.4. Zur Erforderlichkeit in zeitlicher Hinsicht ist Folgendes auszuführen:

5.4.1. Das Kantonsgericht führt aus, eine Zwangsernährung auf eine bestimmte, nicht klar begrenzte Zeit könne nicht als verhältnismässig betrachtet werden. In der Annahme, die angeordnete Therapie verlaufe plangemäss, könne mit den Ausführungen des KSSG davon ausgegangen werden, dass das Ziel in zwölf Wochen zu erreichen sei. Könne das Ziel eines BMI 13 kg/m2 nicht erreicht werden, sei in erster Linie zu klären, ob die Beschwerdeführerin einer weiteren Behandlung zustimme und ob sie dafür urteilsfähig sei. Stimme sie bei immer noch fehlender Urteilsfähigkeit nicht zu, liege es am Chefarzt bzw. seinem Stellvertreter, eine neue Anordnung für eine Behandlung ohne Zustimmung zu erlassen. Gestützt auf diese Überlegungen präzisierte das Kantonsgericht die streitgegenständliche Anordnung dahin, dass die Behandlung so lange daure, bis die Beschwerdeführerin einen BMI von 13 kg/m2 erreicht habe, maximal jedoch zwölf Wochen ab Beginn der Behandlung.

5.4.2. Die Beschwerdeführerin behauptet nicht, dass die Massnahme als solche in zeitlicher Hinsicht nicht erforderlich sei. Sie kritisiert die zeitliche Dimension der angeordneten Massnahme lediglich in Kombination mit der (behaupteten) Fixierung der Beschwerdeführerin. Darauf ist in E. 5.6 zurückzukommen.

5.5. Zur Erforderlichkeit in persönlicher Hinsicht genügt es festzustellen, dass die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen keine Krankheitseinsicht hat und mit Bezug auf die Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig ist.

5.6. Schliesslich bestreitet die Beschwerdeführerin die Zumutbarkeit der angeordneten Massnahme (Verhältnismässigkeit im engeren Sinn).

5.6.1. Zunächst geht es der Beschwerdeführerin um die Frage der Fixierung.

5.6.1.1. Die Beschwerdeführerin führt aus, wie im vorinstanzlichen Verfahren ausgeführt und durch das Kantonsgericht festgestellt, bedürfe die Zwangsernährung vorliegend über die Dauer von mindestens 12 Wochen einer 5- oder 7-Punkt Fixierung. Das Kantonsgericht unterlasse es, die Zulässigkeit dieser Massnahme zu überprüfen. Ausserdem moniert die Beschwerdeführerin, die Zwangsernährung über die vorgesehene Dauer von mindestens 12 Wochen unter ständiger 5- oder 7-Punkt Fixierung sei eine unmenschliche Behandlung; die Massnahme sei für sich entwürdigend. Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebracht, beurteile das Europäische Komitee zur Verhütung von Folter und unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe (CPT) eine Fixierung über mehrere Tage als Misshandlung. Dies müsse bei der vorliegenden Länge von 12 Wochen um so mehr gelten. Es sei daher festzustellen, dass eine dauerhafte Fixierung über 12 Wochen für sich alleine gesehen eine unmenschliche Behandlung im Sinn von Art. 3 EMRK darstelle.

5.6.1.2. Die Behauptung, das Kantonsgericht habe festgestellt, die Zwangsernährung der Beschwerdeführerin bedürfe über die Dauer von mindestens 12 Wochen einer 5- oder 7-Punkt Fixierung, trifft nicht zu. Hingegen ist der Beschwerdeführerin insofern zuzustimmen, dass eine über 12 Wochen dauernde Fixierung als unverhältnismässig zu betrachten wäre.

Indes: Nach der streitgegenständlichen Anordnung soll die Beschwerdeführerin " evtl. physikalisch fixiert und/oder medikamentös gedämpft/ruhiggestellt werden ", falls sich die Beschwerdeführerin " gegen die Einlage der Sonde " wehren würde. Sodann werde das " Belassen der Sonde und die Weiterführung der Ernährung [...] bei Bedarf mit personellen, physikalischen und/oder medikamentösen Massnahmen gewährleistet. " Es kann also keine Rede davon sein, dass die Beschwerdeführerin für den Vollzug der Behandlung während "mindestens" 12 Wochen ununterbrochen fixiert werden muss. Aus der angefochtenen Anordnung ergibt sich vielmehr, dass die Ärzte von den konkreten Verhältnissen abhängige, soweit erforderliche Massnahmen in Betracht ziehen, die im schlimmsten Fall in einer - temporären - Fixierung münden können. Die Beschwerdeführerin beanstandet weder die in Aussicht genommenen "medikamentösen" noch die "personellen" Massnahmen. Weshalb eine Fixierung allein zum Zweck der "Einlage der Sonde" unverhältnismässig sein soll, legt die Beschwerdeführerin nicht dar und ist auch nicht einsichtig. Dasselbe gilt sinngemäss für eine allfällige kurzzeitige Fixierung zwecks "Belassens der Sonde" und der "Weiterführung der Ernährung". Schliesslich hängt es vom Verhalten der Beschwerdeführerin ab, welche "personellen, physikalischen und/oder medikamentösen Massnahmen" gegebenenfalls ergriffen werden müssen. Die Verhältnismässigkeit der angeordneten Massnahme kann nicht mit einem Hinweis auf ein mögliches kontraproduktives Verhalten der betroffenen Person in Zweifel gezogen werden (vgl. Urteil 2C_7/2019 vom 14. Oktober 2019 E. 3.4.1).

5.6.2. Ausserdem behauptet die Beschwerdeführerin eine Verletzung von Art. 3 EMRK in seinem Teilgehalt des Verbots einer unmenschlichen oder erniedrigenden Behandlung. Sie bezieht sich dabei hauptsächlich auf BGE 136 IV 97 und das Urteil no. 54825/00 des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte. In jenen beiden Fällen ging es um die Frage der Zulässigkeit der Zwangsernährung eines in Hungerstreik getretenen Gefangenen. Im Unterschied zur Beschwerdeführerin waren die Betroffenen mit Bezug auf ihre Handlungen (Unterlassung der Nahrungsaufnahme) und den sich daraus ergebenden Konsequenzen urteilsfähig. Während Urteilsfähige letztlich allein über ihr Leben entscheiden können (vgl. z.B. die Möglichkeit, eine Patientenverfügung im Sinn von Art. 370 f. ZGB zu erlassen, welche alsdann sogar über den Eintritt der Urteilsunfähigkeit hinaus zu beachten ist [Art. 372 Abs. 2 ZGB]), steht der Staat gegenüber einer urteils un fähigen Person in der Pflicht; er hat sie zu schützen - gegebenenfalls eben auch vor sich selbst (Art. 426 ff. ZGB). Vorbehalten bleibt eine allfällige Patientenverfügung (Art. 433 Abs. 3 Satz 2 ZGB). Wenn also in der von der Beschwerdeführerin verwiesenen Rechtsprechung davon die Rede ist, dass der Staat - bei Urteilsfähigen - nur bei einer unmittelbaren bzw. akuten Lebensgefahr einschreiten könne, finden diese Grundsätze bei Urteils un fähigen keine Anwendung. In diesem Sinn geht auch der Einwand fehl, wonach jegliche Zwangsbehandlung, die über eine medizinische Notversorgung hinausgeht, eine Verletzung von Art. 3 EMRK darstelle.

Soweit die Beschwerdeführerin auch aus der Fixierung auf eine entwürdigende Behandlung schliesst, kann auf vorstehend Ausgeführtes verwiesen werden (E. 5.6.1).

5.7. Insgesamt vermag die Beschwerdeführerin die angeordnete Behandlung nicht als unverhältnismässig auszuweisen. Ihre dagegen erhobenen Einwendungen sind unbegründet.

In einem Eventualstandpunkt erachtet die Beschwerdeführerin die Weisungen an das KSSG als ungenügend und beantragt, diese seien derart zu präzisieren, dass das Spital die dauernde Aufsicht während der Zeit der Fixierung durch medizinisches oder pflegerisches Fachpersonal in einem Eins-zu-Eins Setting sicherzustellen habe (Rechtsbegehren VII).

6.1. Das Kantonsgericht erwog, der Einwand, das Spital setze für die Sitzwache Studierende ein, stütze sich auf eine nicht belegte Vermutung. Die Überwachung erfolge durch das KSSG. Nach Auskunft der Oberärztin erfolge die Zwangsernährung vorerst auf der Intensivstation. Dabei sei es in der Verantwortung des KSSG, die geeigneten Personen für die Überwachung einzusetzen.

6.2. In diesem Zusammenhang verweist die Beschwerdeführerin auf die Rechtsprechung des Deutschen Bundesverfassungsgerichts in Karlsruhe, wonach bei einer auf längere Dauer fixierten Person zwingend eine Eins-zu-Eins Betreuung durch therapeutisches oder pflegerisches Fachpersonal gewährleisten werden müsse. Das KSSG sehe sich aufgrund der - notorisch bekannten - pandemischen Lage mit einem erheblichen Pflegemangel konfrontiert. Es versichere zwar, dass eine adäquate Aufsicht sichergestellt sei. Damit sei aber nicht zwingend eine andauernde Eins-zu-Eins Betreuung durch das entsprechende Fachpersonal gemeint. Das Kantonsgericht unterlasse es, die Kritik an diesem Teil des Behandlungsplans zu würdigen, und habe dazu einzig erwogen, der geäusserte Verdacht, es handle sich dabei um eine studentische Sitzwache, sei unbegründet.

6.3. Der Einwand (und damit der Eventualantrag) ist unbegründet. Wie sich aus dem angefochtenen Entscheid ergibt, wird die erste Phase der Behandlung, d.h. der Zeitabschnitt, in welchem sich die Risiken der Behandlung am ehesten materialisieren, in der Intensivstation des KSSG stattfinden. Damit kann ohne weiteres von einer genügenden Überwachung der Beschwerdeführerin ausgegangen werden. Zur Überwachung der Patienten darf das KSSG jene Personen einsetzen, welche nach Massgabe der gesetzlichen Vorgaben hierfür qualifiziert sind. Für einen weitergehenden Eingriff in die Organisationsautonomie des KSSG besteht kein Bedarf.

Ebenso verlangt die Beschwerdeführerin eventualiter, das KSSG sei zu verpflichten, wöchentlich Bericht zu erstatten bzw. wöchentlich die akute Lebensgefahr nachzuweisen (Rechtsbegehren VI).

7.1. In diesem Zusammenhang führt das Kantonsgericht aus, nachdem die angeordnete Behandlung bis zum Erreichen eines BMI von 13 kg/m2 als notwendig und verhältnismässig erscheine, brauche sie bis zum Erreichen dieses BMI nicht täglich begründet zu werden. Dennoch habe die Beschwerdeführerin das Recht, fortlaufend über den Stand der Behandlung aufgeklärt zu werden. Weil sie vorläufig als nicht urteilsfähig eingeschätzt werde und bereits eine Beistandschaft mit dem Auftrag bestehe, für das gesundheitliche Wohl sowie für die hinreichende medizinische Betreuung der Beschwerdeführerin zu sorgen und sie bei allen dafür erforderlichen Vorgehen soweit nötig zu vertreten, werde das KSSG angewiesen, die Beiständin nach zwei und sechs Wochen zu unterrichten.

7.2. Die Beschwerdeführerin wendet ein, fälschlicherweise unterlasse es das Kantonsgericht festzustellen, dass die Berichtspflicht dem Nachweis der stets akuten und unmittelbaren Lebensgefahr diene. Eine Berichtspflicht nach zwei und sechs Wochen sei daher nicht ausreichend.

7.3. Wie bereits dargelegt, hängt die Zulässigkeit der Zwangsernährung im vorliegenden Fall nicht von einer akuten bzw. unmittelbaren Lebensgefahr ab (E. 5.3.2 und E. 5.6.2). Deshalb zielt die Argumentation der Beschwerdeführerin und das darauf gestützte Eventualbegehren ins Leere; darauf ist nicht weiter einzugehen.

Die Beschwerdeführerin ficht die fürsorgerische Unterbringung ausdrücklich nur im Zusammenhang mit der Behandlung ohne Zustimmung an. Nachdem Letztere verhältnismässig und insgesamt mit Bundesrecht vereinbar ist (E. 5), e rübrigen sich Weiterungen dazu.

Mit dem Erlass des vorliegenden Urteils wird das Gesuch um Gewährung der aufschiebenden Wirkung gegenstandslos.

10.

Gestützt auf die vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde abzuweisen. Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Parteientschädigungen sind keine zu sprechen (Art. 68 Abs. 3 BGG).

Indes ist das das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtspflege im bundesgerichtlichen Verfahren gutzuheissen, da die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Die Gerichtskosten sind daher auf die Bundesgerichtskasse zu nehmen, der Beschwerdeführerin ist ihr Vertreter als unentgeltlicher Rechtsbeistand beizuordnen und dieser aus der Bundesgerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin wird darauf hingewiesen, dass sie der Bundesgerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn sie dazu später in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung im bundesgerichtlichen Verfahren wird gutgeheissen und es wird ihr Rechtsanwalt Patrick Sieber als unentgeltlicher Rechtsvertreter beigeordnet.

Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.

Rechtsanwalt Patrick Sieber wird aus der Bundesgerichtskasse mit Fr. 3'500.-- entschädigt.

Dieses Urteil wird der Beschwerdeführerin, der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Region St. Gallen, dem Kantonsspital St. Gallen (KSSG) und dem Kantonsgericht St. Gallen, II. Zivilkammer, schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 17. Dezember 2021

Im Namen der II. zivilrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Herrmann

Der Gerichtsschreiber: Monn

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