I 642/02 12.11.2003

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 642/02

Urteil vom 12. November 2003

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien

R.________, Beschwerdeführer, vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Schützenweg 10, 3014 Bern,

gegen

IV-Stelle Bern, Chutzenstrasse 10, 3007 Bern, Beschwerdegegnerin,

betreffend N.________, 1998

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 1. Juli 2002)

Sachverhalt:

Die am 7. August 1998 geborene N.________ leidet an einem Entwicklungsrückstand. Am 16. Dezember 1999 ersuchte Dr. med. K.________, Oberärztin für pädiatrische Endokrinologie an der Medizinischen Universitäts-Kinderklinik des Spitals X.________, die Invalidenversicherung um Übernahme der Behandlung mit einem Wachstumshormon. Aufgrund der gegen den ablehnenden Vorbescheid vom 17. Februar 2000 vorgebrachten Einwände ersuchte der ärztliche Dienst der IV-Stelle Bern Prof. Dr. med. M.________ von der Medizinischen Universitäts-Kinderklinik des Spitals X.________ um ergänzende Angaben zum Gesundheitsschaden der Versicherten, welche dieser am 24. März 2000 einreichte. Gestützt darauf verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 11. Mai 2000 den Leistungsanspruch, da keine Störung der hypothalamatischen Funktion und damit kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 462 GgV-Anhang vorliege. Auf Beschwerde hin hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Verfügung mit Entscheid vom 30. August 2000 auf und wies die Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen an die Verwaltung zurück.

Die IV-Stelle holte daraufhin bei Prof. Dr. med. Z.________, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Endokrinologie, das Gutachten vom 10. Juni 2001 ein und unterbreitete dieses dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) zur Stellungnahme. Mit Verfügung vom 16. November 2001 lehnte sie das Leistungsbegehren erneut ab mit der Begründung, die als experimentell zu bezeichnende Behandlung eines im Anhang der Verordnung über die Geburtsgebrechen nicht aufgeführten Leidens könne von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden.

Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 1. Juli 2002 ab.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt der Vater von N.________ die Übernahme der von den Ärzten vorgeschlagenen Hormontherapie durch die Invalidenversicherung beantragen.

Die IV-Stelle und das BSV schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Invalidenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.

2.1 Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt; das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV).

2.2 Nach der Rechtsprechung kann das Eidgenössische Versicherungsgericht Verordnungen des Bundesrates grundsätzlich, von hier nicht in Betracht fallenden Ausnahmen abgesehen, auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüfen. Bei (unselbstständigen) Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen, prüft es, ob sie sich in den Grenzen der dem Bundesrat im Gesetz eingeräumten Befugnisse halten. Wird dem Bundesrat durch die gesetzliche Delegation ein sehr weiter Spielraum des Ermessens für die Regelung auf Verordnungsebene eingeräumt, muss sich das Gericht auf die Prüfung beschränken, ob die umstrittenen Verordnungsvorschriften offensichtlich aus dem Rahmen der dem Bundesrat im Gesetz delegierten Kompetenzen herausfallen oder aus andern Gründen verfassungs- oder gesetzwidrig sind. Es kann jedoch sein eigenes Ermessen nicht an die Stelle desjenigen des Bundesrates setzen und es hat auch nicht die Zweckmässigkeit zu untersuchen. Die vom Bundesrat verordnete Regelung verstösst allerdings dann gegen Art. 8 Abs. 1 BV, wenn sie sich nicht auf ernsthafte Gründe stützen lässt, wenn sie sinn- oder zwecklos ist oder wenn sie rechtliche Unterscheidungen trifft, für die sich ein vernünftiger Grund nicht finden lässt. Gleiches gilt, wenn die Verordnung es unterlässt, Unterscheidungen zu treffen, die richtigerweise hätten berücksichtigt werden sollen (BGE 129 II 164 Erw. 2.3, 128 V 98 Erw. 5a, 105 Erw. 6a, 219 Erw. 2, je mit Hinweisen).

2.3 Mit Art. 13 Abs. 2 IVG wurde dem Bundesrat die Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene auszuwählen, für welche medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung zu gewähren sind (Geburtsgebrechen im Rechtssinne des IVG; BGE 122 V 119 Erw. 3a/cc; AHI 1999 S. 168 Erw. 2b). Die vom Bundesrat zu diesem Zweck erstellte Liste ist sehr technischer Natur. Sie wurde vom ärztlichen Dienst des BSV im Rahmen einer eigens dafür einberufenen Arbeitsgruppe von Fachärzten in Zusammenarbeit mit der Eidgenössischen Fachkommission für Fragen der medizinischen Eingliederung in der Invalidenversicherung erstellt (vgl. ZAK 1986 S. 79). Die dadurch gewährleistete Homogenität würde schwerlich erhalten bleiben, wenn die Gerichte diese jeweils aufgrund von im Einzelfall erstellten Gutachten ergänzen würden (vgl. BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw. 6).

Gemäss Art. 1 Abs. 2 zweiter Satz GgV kann das Eidgenössische Departement des Innern eindeutige Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen. Diese Verordnungsbestimmung bezweckt, eine rasche Anpassung an die Fortschritte der Medizin zu sichern und somit die Anerkennung neuer Geburtsgebrechen als solche zu ermöglichen, ohne eine Revision der entsprechenden Liste durch den Bundesrat abzuwarten. Dies bedeutet indessen nicht, dass das Departement jedes eindeutige Geburtsgebrechen, welches gemeldet wird und nicht im Anhang zur GgV enthalten ist, als solches anerkennen muss. Wie dem Bundesrat steht dem Departement in dieser Beziehung ein weiter Gestaltungsspielraum zu, in dessen Anwendung es sich sowohl auf vertretbare Kriterien als auch auf gewichtige und objektive Gründe zu stützen hat, sodass willkürliche oder diskriminierende Ergebnisse vermieden werden (AHI 1999 S. 169 Erw. 2b mit Hinweisen).

2.4 Der Leistungsanspruch gemäss Art. 13 IVG besteht - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben. Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung (Art. 8 Abs. 2 IVG; BGE 115 V 205 Erw. 4e/cc). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a) und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Die Versicherung übernimmt die Analysen, Arzneimittel und pharmazeutischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 4bis IVV). Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von den Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 115 V 195 Erw. 4b; AHI 2001 S. 76 Erw. 1b).

3.1 Dr. med. K.________ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 16. Dezember 1999 unter anderem einen Wachstumshormonrezeptordefekt. Die durchgeführten Abklärungen legten den Verdacht auf eine Störung in der Wachstumshormon-IGF-1 Achse nahe. Differenzialdiagnostisch müsse aber auch ein Strukturfehler des eigenen Wachstumshormons diskutiert werden. Als therapeutische Massnahme sei eine Behandlung mit subkutan appliziertem biosynthetisch hergestelltem Wachstumshormon vorgesehen.

3.2 In der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang zur Verordnung sind unter dem Titel "Stoffwechsel und endokrine Organe" in Ziffer 462 angeborene Störungen der hypothalamohypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus, Prader-Willi-Syndrom und Kallmann-Syndrom) enthalten. Nach Auffassung von Prof. Dr. med. M.________ und des ärztlichen Dienstes der IV-Stelle fallen darunter quantitative und qualitative Störungen der Hormonsynthese des Hypothalamus und der Hypophyse, nicht aber Veränderungen des Rezeptors für das Wachstumshormon, da es sich dabei nicht um eine Störung des Hypothalamus oder der Hypophyse handle.

Zur Frage, ob bei der Versicherten eine Störung der Hormonstruktur oder eine Störung des Rezeptors vorliege, führte Prof. Dr. med. M.________ im Bericht vom 24. März 2000 aus, die Abgrenzung sei nicht einfach und habe im Falle der Versicherten auch nicht eindeutig hergestellt werden können, weshalb es bei der Differenzialdiagnose sein Bewenden haben müsse. Liege ein Wachstumshormonrezeptordefekt vor, könne ausser dem nicht erhältlichen IGF-1 keine Therapieform angeboten werden; bei einer qualitativen Wachstumshormonstörung könne eine Wachstumshormontherapie versucht werden. Wachstumshormonrezeptorgendefekte seien generell selten anzutreffen, während Wachstumshormongendefekte zwar häufig diagnostiziert würden, aber molekularbiologisch selten definiert werden könnten. Nach Auffassung des Facharztes liegt bei der Versicherten daher mit grösster Wahrscheinlichkeit ein funktioneller Wachstumshormonmangel vor, welcher unter das Geburtsgebrechen Ziffer 462 GgV-Anhang einzuordnen ist.

Prof. Dr. med. Z.________ hielt im Gutachten vom 10. Juni 2001 fest, dass aufgrund der bei der Versicherten erhobenen Befunde eine Rezeptorstörung zwar diskutiert, derzeit aber nicht postuliert werden könne. Unter Berücksichtigung der klinischen Häufigkeit müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem qualitativen Defekt der Hormonsynthese ausgegangen werden. Die Umschreibung des Geburtsgebrechens in Ziffer 462 GgV-Anhang sei zwar aus historischer Sicht verständlich, werde aber den neuen medizinischen Erkenntnissen nicht mehr gerecht. Eine weite Interpretation unter Einschluss der Wachstumshormon-IGF-1-Achse und einer Behandlung des Kleinwuchses bei Wachstumshormonrezeptordefekt müsse ernsthaft geprüft werden. Obwohl internationale Studien zu wichtigen Erkenntnissen geführt hätten, sei jedoch diesbezüglich bisher in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht noch kein Konsens erarbeitet worden.

In seiner Stellungnahme vom 18. Juli 2001 führte das BSV aus, die von Prof. Dr. med. M.________ und Prof. Dr. med. Z.________ vorgeschlagene weite Interpretation mache eine Ergänzung des Klammerausdrucks bei Ziffer 462 GgV-Anhang erforderlich, was nur mit Zustimmung des Departements des Innern im Sinne von Art. 1 Abs. 2 GgV möglich sei. Ein solches Vorgehen sei indessen verfrüht, da im zur Diskussion stehenden Bereich vieles noch Gegenstand intensiver Forschung bilde und wissenschaftlich nicht gesichert sei.

3.3 Von ergänzenden medizinischen Abklärungen, wie sie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Einholung eines medizinischen Obergutachtens geltend gemacht werden, sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Denn aufgrund der bei den Akten liegenden medizinischen Unterlagen ist zu schliessen, dass derzeit keine diagnostischen Mittel und "Consens Guidelines" zur Verfügung stehen, welche eine abschliessende Abgrenzung zwischen den von den Fachärzten im Fall der Versicherten differenzialdiagnostisch diskutierten möglichen Ursachen der Wachstumsstörung erlauben. Gemäss Prof. Dr. med. Z.________ könnte höchstens eine Langzeitstimulation mit dem Wachstumshormon allenfalls Aufschluss über die Funktion des Wachstumshormonrezeptors im vorliegenden Krankheitsbild geben. Ob dieses - allenfalls im Sinne einer weiten Interpretation des Begriffs "hypothalamohypophysäre Funktion" - unter die Ziffer 462 GgV-Anhang zu subsumieren oder ob diese Listenziffer durch den Klammerzusatz "funktioneller Wachstumshormonmangel bzw. qualitative Störung der Hormonsynthese" zu erweitern ist - was eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzt und damit geraume Zeit in Anspruch nehmen würde -, braucht indessen, wie bereits die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, im vorliegenden Verfahren nicht entschieden zu werden. Denn in jedem Fall ist die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nur gegeben, sofern die anbegehrte Hormontherapie eine unter Art. 13 IVG fallende Eingliederungsmassnahme darstellt (vgl. Erw. 2.4).

4.1 Laut den Ausführungen von Prof. Dr. med. M.________ vom 24. März 2000 kann beim Vorliegen eines Wachstumshormonrezeptordefekts keine Therapieform angeboten werden, während bei einer qualitativen Wachstumshormonfunktionsstörung eine Wachstumshormontherapie versucht werden kann. Auch Prof. Dr. med. Z.________ spricht sich im Gutachten vom 10. Juni 2001 für eine versuchsweise, jedoch zeitlich limitierte Verabreichung eines Wachstumshormons aus. Das BSV hält dagegen, dass die Wachstumshormonbehandlung - ausser bei Vorliegen eines, hier allerdings nicht zur Diskussion stehenden, quantitativen Wachstumshormonmangels - sich derzeit noch im Experimentierstadium befinde und wissenschaftlich nicht erhärtet sei. Insbesondere fehlten wissenschaftlich gesicherte Studien, welche belegen würden, dass die Therapie die Endgrösse tatsächlich entscheidend beeinflusse. Es sei denn auch kein Zufall, dass die Spezialitätenliste der Krankenversicherung die Indikation für Wachstumshormone auf ganz bestimmte Erkrankungen beschränke, wozu der Wachstumshormonrezeptordefekt jedoch nicht gehöre.

4.2 Da bei der Versicherten die Art der vorliegenden Störung nicht sicher festgestellt werden konnte, ist auch unklar, ob die vorgeschlagene Therapie überhaupt Wirkung zeigen wird. Während im Falle einer angeborenen Veränderung des Rezeptors für das Wachstumshormon derzeit laut den ärztlichen Aussagen (vgl. Bericht des Prof. Dr. med. M.________ vom 24. März 2000) überhaupt keine Therapiemöglichkeit besteht, mangelt es mit Bezug auf einen qualitativen Defekt der Wachstumshormonsynthese an Erfahrungswerten über den Nutzen einer Wachstumshormontherapie. Erst der Verlauf der Behandlung würde ergeben, ob damit das Wachstum beeinflusst werden kann. Der Erfolg einer Massnahme in einem konkreten Fall oder in einer beschränkten Zahl von Fällen genügt indessen nicht, um ihr einen wissenschaftlich anerkannten Charakter zu verleihen. Da nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft derzeit keine verlässlichen Erfahrungsdaten zur prognostischen Beurteilung der Wirksamkeit der Methode mit Bezug auf die bei der Versicherten erhobenen Befunde vorliegen, kann nicht gesagt werden, bei der zur Diskussion stehenden Wachstumshormontherapie handle es sich um eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Massnahme, welche von der Invalidenversicherung zu übernehmen wäre.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 12. November 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.

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