I 434/04 06.06.2005

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

I 434/04

Arrêt du 6 juin 2005

IIIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Lustenberger et Kernen. Greffière : Mme Gehring

Parties

M.________, recourant,

agissant par sa mère A.________,

contre

Office cantonal AI Genève, 97, rue de Lyon, 1203 Genève, intimé

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève

(Jugement du 23 juin 2004)

Faits:

M.________ souffre depuis sa naissance (1er juillet 1999), d'une surdité de perception bilatérale de degré sévère dans les fréquences aiguës nécessitant des contrôles audiologiques réguliers, le port de deux prothèses acoustiques et le suivi de leçons de logopédie (rapport du 12 novembre 2001 du docteur C.________, médecin associé à l'Hôpital X.________). Le 30 octobre 2001, M.________ a saisi l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Genève (ci-après : l'office AI), d'une demande de prestations pour assuré(e)s âgé(e)s de moins de 20 ans révolus.

Compte tenu de l'âge, de la nature de la perte auditive et des besoins auxquels l'appareillage devait répondre (rapport du 22 février 2002 de I.________ [audioprothésiste]), M.________ a été équipé de deux contours d'oreille de type Siemens Signia 8Df, dont les coûts se sont élevés à 6'153 fr. 65. Par décision du 8 mars 2002, l'office AI en a partiellement accepté la prise en charge à hauteur de 4'922 fr. 70, considérant que l'assuré devait être classé dans la catégorie d'indication médicale (déficience auditive) de niveau 3.

M.________ a recouru contre cette décision devant la Commission cantonale de recours en matière d'AVS/AI du canton de Genève (aujourd'hui : Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève), concluant à la prise en charge intégrale par l'assurance-invalidité du coût des prothèses auditives dont il a été équipé. Par jugement du 23 juin 2004, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

M.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, reprenant les conclusions formulées devant la juridiction cantonale.

L'office AI conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

Le litige porte sur le point de savoir si c'est à juste titre que l'intimé a refusé la prise en charge intégrale du coût des appareils acoustiques en cause et limité, en application de la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques, le droit du recourant au montant de 4'922 fr. 70 correspondant au montant maximal remboursé en cas de déficience auditive de niveau d'indication 3.

Il s'agit d'une contestation sur l'application d'un tarif dans une situation concrète et non pas d'un litige portant sur un tarif au sens de l'art. 129 al. 1 let. b OJ, si bien que la voie du recours de droit administratif est ouverte contre la décision litigieuse (ATF 130 V 163). Toutefois, même dans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis (ATF 126 V 345 consid. 1, 125 V 104 consid. 3b et les références).

Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et réglementaires applicables en ce qui concerne le droit à des mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité, singulièrement le droit à des moyens auxiliaires sous forme d'appareils acoustiques (art. 21 LAI et 14 RAI; art. 2 OMAI et ch. 5.07 de la liste des moyens auxiliaires annexée à l'OMAI); il a également rappelé les dispositions par lesquelles la compétence de conclure des conventions avec les fournisseurs de moyens auxiliaires a été déléguée au Conseil fédéral, respectivement à l'OFAS (art. 27 al. 1 LAI et 24 al. 2 RAI). Il suffit donc d'y renvoyer.

3.1 Après que l'OFAS a concrétisé l'allocation d'appareils acoustiques dans les Directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (DMAI), notamment par des positions tarifaires et des limites de coûts, et à la suite de différents accords, une nouvelle convention tarifaire concernant les appareils acoustiques a été conclue entre l'AI/AVS, représentées par l'OFAS, et chacun des fournisseurs de prestations figurant sur la liste en annexe 7 de la convention. Entrée en vigueur le 1er avril 1999, la convention règle le champ d'application et l'autorisation, les obligations des parties contractantes, le genre et l'étendue des prestations, la fourniture des prestations, la facturation et le remboursement, la protection des données, l'assurance qualité, les mesures en cas de violation des obligations contractuelles, l'entrée en vigueur, l'adaptation et la dénonciation de la convention; elle est assortie de sept annexes: 1. Conditions d'admission sur la liste des fournisseurs, 2. L'adaptation comparative, 3. Positions tarifaires AVS/AI, 4. Représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques, 5. Définitions, adaptation, service/entretien, suivi, 6. Liste des appareils acoustiques, 7. Liste des fournisseurs.

Le système tarifaire se fonde sur les Recommandations aux médecins-experts AI pour la prescription et le contrôle des prothèses acoustiques de la Société suisse d'Oto-rhyno-laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale (ci-après : recommandations). Le genre et l'étendue des prestations se fondent non plus sur l'indication technique, mais sur l'indication médicale au sens de l'annexe 3 (art. 4.1 de la convention tarifaire; cf. Heiner Waehry, Nouveau tarif pour les appareils acoustiques, in: Sécurité sociale, CHSS 2/1999, p. 92 à 94). La première expertise avec calcul du niveau d'indication (expertise pré-appareillage ou expertise standard; ch. 4.1. des recommandations) classe le patient dans l'un des trois niveaux d'indication (adaptation simple, 25 à 49 points; adaptation complexe, 50 à 75 points; adaptation très complexe, plus de 75 points), en fonction de la somme des points calculés sur la base de différents critères; il s'agit de critères audiométriques (audiogramme tonal, audiogramme vocal dans le calme, épreuves supraliminaires; maximum 50 points), de l'handicap socio-émotionnel (maximum 25 points) et de critères professionnels (seulement pour les salariés; maximum 25 points). Pour les non salariés, le questionnaire professionnel n'est pas pris en considération et la pondération des autres critères est adaptée en conséquence: les critères audiométriques représentent 65% et le handicap socio-émotionnel 35% du résultat de l'expertise (ch. 4.3 des recommandations). Des directives particulières sont applicables pour l'expertise chez les enfants (section 6 des recommandations). Pour le système d'expertise, les enfants sont répartis dans trois catégories : C 1= enfants en âge pré-scolaire jusqu'à 7 ans (ainsi que les élèves jusqu'à la fin de la 2ème classe primaire), C 2 = enfants avec un développement du langage pratiquement normal à partir de 8 ans (dès la 3ème primaire) jusqu'à l'entrée dans l'âge adulte, C 3 = enfants de tous âges présentant un déficit du développement du langage et d'autres handicaps (langue étrangère, difficulté d'apprentissage etc.). Les adultes présentant un déficit intellectuel peuvent être évalués comme la catégorie C 3. Pour les enfants de la catégorie C 2, l'expertise pré-appareillage est effectuée sur la base des recommandations de l'expertise pour adultes, mais le médecin expert a la possibilité en cas de difficultés importantes (troubles de la voix et du langage, langue étrangère, troubles du comportement, etc.) d'adresser une requête dûment motivée pour un niveau d'indication plus élevé (ch. 6.4 des recommandations).

En ce qui concerne le tarif des appareils AI en tant que tel (annexe 3 de la convention), la limite de prix (prix maximum variable pour l'appareil acoustique et prix forfaitaire de la prestation de service) est (TVA non comprise), en cas d'indication médicale de niveau 1, monaural 1'840 fr. (870 fr. + 970 fr.) et binaural 3'160 fr. (1'735 fr. + 1'425 fr.), en cas d'indication médicale de niveau 2, monaural 2'190 fr. (1'000 fr. + 1'190 fr.) et binaural 3'690 fr. (1'990 fr. + 1'700 fr.), ainsi qu'en cas d'indication médicale de niveau 3, monaural 2'710 fr. (1'305 fr. + 1'405 fr.) et binaural 4'575 fr. (2'610 fr. + 1'965 fr.).

La convention repose sur l'idée fondamentale que l'attribution de l'assuré à l'un des trois niveaux d'indication médicale - conformément à l'annexe 4 (représentation schématique de la procédure d'adaptation des appareils acoustiques) - garantit la remise d'un appareillage acoustique approprié, dont la prise en charge suffisante est assurée par les positions tarifaires pour l'AI et (à raison de 75 %) pour l'AVS selon l'annexe 3. Le nouveau tarif pour appareils acoustiques a ainsi pour objectif, d'une part, d'éviter que l'AVS/AI ne prenne en charge des coûts inutiles et, d'autre part, de garantir à la personne assurée une variante suffisante, à savoir une dite «variante sans supplément de prix». A cette fin, l'annexe 2 sur l'adaptation comparative permet à la personne assurée d'être en mesure de juger si la meilleure variante sans supplément de prix entre en ligne de compte pour elle. Si elle renonce à l'adaptation comparative, elle doit le confirmer par écrit en cas de coûts supplémentaires (ch. 2 de l'annexe 2).

3.2 La nouvelle version de la Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (CMAI), valable depuis le 1er février 2000, a intégré la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques et les recommandations aux médecins-experts AI, leur conférant ainsi le rang de directives administratives (ch. 5.07.01 ss. CMAI). Ainsi, la procédure de remise se déroule en règle générale selon le schéma prévu dans l'annexe 4 de la convention tarifaire relative aux appareils acoustiques (ch. 5.07.01 CMAI).La remise d'appareils doit être ordonnée par un médecin-expert reconnu par l'AI et vérifiée lors d'une expertise finale (ch. 5.07.02 CMAI).

4.1 En l'espèce, l'office AI et la juridiction cantonale se sont fondés sur la convention tarifaire concernant les appareils acoustiques (positions tarifaires 63.21 et 63.22), pour accorder la prise en charge des appareils acoustiques du recourant à hauteur d'un montant limité à 4'922 fr. 70 (y compris la TVA). En l'occurrence, il s'agit d'examiner si l'application de ce tarif, en particulier la limitation du droit à la prestation au montant maximum prévu pour le niveau d'indication 3, est conforme au droit fédéral (art. 104 let. a, en relation avec l'art. 132 OJ).

4.2 Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la convention tarifaire conclue par l'OFAS est conforme au droit fédéral au regard de la délégation de compétence (ATF 130 V 163). Par ailleurs, en ce qui concerne la conformité des dispositions tarifaires avec les règles légales matérielles, il n'y a pas lieu, en principe, de remettre en cause la convention tarifaire et les limitations de prix qu'elle prévoit. L'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis est présumé répondre suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournir un appareillage approprié et suffisant. Toutefois, dès lors que c'est le besoin concret de réadaptation de la personne assurée qui reste en fin de compte déterminant, l'examen du juge sur le point de savoir si les prix tarifaires maximum tiennent suffisamment compte de ce besoin dans le cas concret reste réservé. Le fardeau de la preuve d'une situation exceptionnelle incombe alors à l'assuré qui l'invoque. Il doit justifier les raisons pour lesquelles l'appareillage acoustique accordé - sur la base de la convention tarifaire présumée garantir une réadaptation suffisante - ne remplit pas dans son cas le but de réadaptation, à savoir la compréhension adéquate. La preuve est apportée lorsqu'au vu des pièces du dossier, en particulier d'une évaluation médicale spécialisée et/ou audiologique, il est établi que la remise d'un appareil acoustique sur la base du niveau d'indication déterminant selon le tarif ne permet pas à l'assuré une compréhension suffisante et ne tient ainsi pas assez compte du besoin de réadaptation déterminé par l'invalidité. Un tel besoin accru de réadaptation peut résulter d'une situation de santé particulière ou encore du domaine d'activité de l'assuré. De telles situations complexes sur le plan auditif, avec des particularités spécifiques au cas d'espèce, existent par exemple lorsque l'assuré souffre d'une atteinte auditive particulièrement grave ou complexe, ne dispose plus que d'une capacité auditive restreinte ou que des complications, telles que des bourdonnements d'oreille, des variations auditives extrêmes ou des troubles de comportement, modifient la situation sur le plan auditif. Il est également possible qu'il existe un besoin de réadaptation accru en raison du domaine d'activité de l'assuré; c'est le cas avant tout chez les enfants dans l'environnement scolaire dans des situations particulières, mais également chez les assurés exerçant une activité professionnelle dans une situation de travail spécifique, par exemple, dans laquelle l'assuré est confronté à un fond sonore complexe et changeant ou à des exigences professionnelles particulières au niveau de la communication et de la capacité auditive (ATF 130 V 174 consid. 4.3.4).

4.3 En l'espèce, le recourant souffre d'une surdité de perception bilatérale de degré sévère. Compte tenu de l'âge, de la nature de la perte auditive et des besoins auxquels il s'agit de répondre à un moment crucial du développement du langage et en regard d'un diagnostic de surdité tardivement posé (rapport du 12 novembre 2001 du docteur C.________), il s'est avéré nécessaire d'équiper l'assuré au moyen d'un appareillage offrant une souplesse et une évolutivité de réglage maximales que permettent précisément les prothèses acoustiques Siemens Signia 8Df (huit canaux indépendants de gain et de traitement du bruit, compression réglable dans quatre canaux en taux de compression, seuil d'enclenchement en temps d'attaque et de retour, niveau de sortie adaptable, possibilité d'utiliser un microphone directionnel) (courrier du 22 février 2002 de I.________). Au terme d'une étude comparative entre cet appareil et un autre de niveau d'indication 3, à savoir le Siemens Prisma Power 4Df, l'audioprothésiste a indiqué qu'il n'existait, à son avis, aucun appareil acoustique de substitution permettant, à l'instar des prothèses en cause, une souplesse et une évolutivité répondant aux besoins de l'assuré (courrier du 18 juillet 2002).

En outre, le docteur C.________ a attesté que les deux contours d'oreille de type Siemens Signia 4 Df avaient entraîné de très nets progrès au niveau de l'écoute et du langage du recourant (courrier du 22 juillet 2002). Une "remarquable" amélioration au niveau du langage, de l'écoute et du comportement de l'assuré - caractérisée notamment par une meilleure intégration de celui-ci au sein du groupe d'enfants - a également été constatée par les responsables de la crèche que celui-ci fréquente depuis le 1er septembre 2000 (courrier du 23 juillet 2002). Enfin, de l'avis de la logopédiste du recourant, les prothèses acoustiques en cause sont impératives pour le développement du langage et l'intégration scolaire de ce petit garçon qui manifeste une grande envie de communiquer (rapports du 26 décembre 2001 et du 22 juillet 2002).

4.4 Ces circonstances, en particulier la situation du recourant qui, à l'époque de la décision litigieuse, n'avait pas encore débuté sa scolarité, font apparaître l'existence d'un besoin de réadaptation particulier. On constate, au vu de l'ensemble de ces éléments, que la remise de l'appareillage en question apparaît appropriée et nécessaire, dans la mesure où il est le seul à répondre au besoin de réadaptation particulier du recourant et à lui garantir une communication suffisante dans son environnement individuel et pré-scolaire. Il suit de ce qui précède que l'office AI et les premiers juges n'étaient pas fondés à lui nier le droit à la prise en charge par l'assurance-invalidité de l'intégralité des frais de remise de deux appareils acoustiques de marque Siemens Signia 8Df. Aussi le jugement entrepris s'avère-t-il non conforme au droit fédéral et le recours se révèle-t-il bien fondé.

La décision litigieuse ayant pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal genevois des assurances sociales du 23 juin 2004, ainsi que la décision de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Genève du 8 mars 2002 son annulés; le recourant a droit à la prise en charge intégrale du coût des prothèses acoustiques Siemens Signia 8Df d'un montant de 6'153 fr. 65.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal genevois des assurances sociales et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 6 juin 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffière:

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