9C_166/2018 11.12.2018

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_166/2018

Urteil vom 11. Dezember 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,

Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,

Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Verfahrensbeteiligte

IV-Stelle des Kantons Zürich,

Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich,

Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

A.________,

handelnd durch seine Mutter.

Gegenstand

Invalidenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 18. Dezember 2017 (IV.2016.01165).

Sachverhalt:

A.a. A.________ kam Ende Juni 2015 in der 28. Schwangerschaftswoche als Frühgeburt mit einem Geburtsgewicht von 1600 Gramm in Frankreich zur Welt, wo er in stationärer Spitalpflege blieb. Am 30. Juli 2015, als der Versicherte transportfähig geworden war, wurde er mit der schweizerischen Rettungsflugwacht (REGA) in einer Isolette und in Begleitung von einem Arzt und Pflegepersonal in die Schweiz geflogen zur weiteren Behandlung im Kinderspital B.________.

A.b. Im August 2015 wurde A.________ von seiner Mutter bei der Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) angemeldet. Die IV-Stelle des Kantons Zürich erteilte zahlreiche Kostengutsprachen: am 21. Oktober 2015 für einen Puls-/ Sättigungsmonitor sowie für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen), am 18. November 2015 für medizinische Massnahmen und Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) sowie für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 311 (Haemangioma cavernosum aut tuberosum), am 29. Dezember 2015/15. Januar 2016 für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 303 (Hernia inguinalis lateralis) und am 5. Juli 2016 für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 497 (schwere respiratorische Adaptationsstörungen [wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen], sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss) und Ziff. 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 g bis zur Erreichung eines Gewichts von 3000 g). Demgegenüber verneinte die Verwaltung am 6. Juni 2016 einen Anspruch auf Übernahme der medizinischen Massnahmen zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 214 (Macro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist), 274 (Atresia et stenosis ventriculi, intestini, recti et ani congenita) und 247 (Syndrom der hyalinen Membranen).

A.c. Die SWICA Krankenversicherung AG, bei welcher A.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, übernahm vorleistungsweise die Kosten seiner Repatriierung. Mit Vorbescheid vom 5. Juli 2016 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostengutsprache für den Transport in Frankreich und den Rücktransport in die Schweiz. Den von der SWICA dagegen erhobenen Einwand lehnte die IV-Stelle ab. Sie verfügte am 12. Oktober 2016 wie vorbeschieden.

Beschwerdeweise liess die SWICA das Rechtsbegehren stellen, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten des Transports des Versicherten vom 30. Juli 2015 von Frankreich in die Schweiz zu übernehmen und ihr die entsprechenden Vorleistungen zurückzuerstatten. Das angerufene Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich lud A.________, vertreten durch seine Mutter, zum Verfahren bei. Mit Entscheid vom 18. Dezember 2017 hiess es die Beschwerde in dem Sinne gut, als es die Verfügung vom 12. Oktober 2016 aufhob und die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.

Die IV-Stelle des Kantons Zürich führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, der Entscheid vom 18. Dezember 2017 sei aufzuheben und ihre Verfügung vom 12. Oktober 2016 zu bestätigen.

Die SWICA, das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) und der zum Verfahren beigeladene, durch seine Mutter vertretene A.________ verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden (BGE 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f. und 313 E. 2 S. 315, je mit Hinweisen).

Im vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid wird die IV-Stelle verpflichtet, sich an den Kosten des Transports des Versicherten von Frankreich in die Schweiz zu beteiligen und das BSV um die Festlegung der Höhe der Vergütung zu ersuchen. Weil die Rückweisung damit einzig noch der Umsetzung des vom kantonalen Gericht Angeordneten dient und der IV-Stelle kein Entscheidungsspielraum mehr verbleibt, handelt es sich materiell nicht - wie bei Rückweisungsentscheiden sonst grundsätzlich der Fall (vgl. BGE 138 I 143 E. 1.2 S. 148; 133 V 477 E. 4.2 S. 481 f.) - um einen Zwischenentscheid, gegen den ein Rechtsmittel letztinstanzlich bloss unter den Voraussetzungen von Art. 93 Abs. 1 BGG zulässig ist. Vielmehr liegt ein sowohl von der betroffenen versicherten Person als auch von der Verwaltung anfechtbarer Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG vor (BGE 140 V 282 E. 4.2 S. 285 f. mit Hinweisen). Auf die von der IV-Stelle erhobene Beschwerde gegen den kantonalen Rückweisungsentscheid ist damit ohne weiteres einzutreten.

Streitig und zu prüfen ist, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die IV-Stelle die Kosten für den Transport des Versicherten von Frankreich in die Schweiz zu übernehmen hat.

4.1. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [d.h. Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen]; vgl. auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

4.2. Hinsichtlich der hier allein streitigen Reisekosten - einer im Verhältnis zu den Eingliederungsmassnahmen akzessorischen Sachleistung - differenzieren Gesetz- und Verordnungsgeber wie folgt: Gemäss Art. 51 Abs. 1 IVG werden die für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendigen Reisekosten im Inland dem Versicherten vergütet. Nach Abs. 2 derselben Bestimmung können ausnahmsweise Beiträge an die Reisekosten im Ausland gewährt werden (Satz 1). Der Bundesrat ordnet die näheren Bedingungen (Satz 2). Nach der von ihm erlassenen Bestimmung des Art. 90bis IVV setzt das Bundesamt die Beiträge an die Aufwendungen für Fahrten vom Inland nach dem Ausland, vom Ausland nach dem Inland und im Ausland im Einzelfall fest. Damit hat der Bundesrat den gesetzlichen Begriff "ausnahmsweise" nicht selber konkretisiert, sondern das Bundesamt für befugt erklärt, über die Reisekosten im Einzelfall nach Ermessen zu entscheiden (BGE 118 V 250 E. 1c S. 253). Weder im Gesetz noch in der Verordnung ist bei den Reisekosten im Ausland eine volle Kostendeckung vorgesehen (Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts I 628/99 vom 25. Oktober 2001 E. 4 [publ. in: SVR 2002 IV Nr. 16 S. 49] und I 539/99 vom 7. Februar 2001 E. 3b); Urteil 9C_309/2013 vom 19. August 2013 E. 3.1 [publ. in: RtiD 2014 I S. 334]). Ob Art. 51 Abs. 2 IVG trotz der "Kann"-Formulierung einen bundesrechtlichen Anspruch auf Beiträge der Invalidenversicherung an die Reisekosten im Ausland verschafft, liess die Rechtsprechung bisher offen (SVR 2002 IV Nr. 16 S. 49, I 628/99 E. 2; vgl. auch BGE 118 V 16 E. 3a S. 119; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, N. 6 zu Art. 51 IVG). Wie sich aus dem Folgenden ergibt, braucht die Frage auch hier nicht entschieden zu werden.

4.3. In den von der Vorinstanz beigezogenen Verwaltungsweisungen wird weiter konkretisiert, dass die Kosten für notwendige Transporte mit einem dem Zustand der versicherten Person entsprechenden Transportmittel zu vergüten sind (Rz. 1243 Satz 1 des Kreisschreibens des BSV über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]). Bei notfallmässiger Behandlung sind die Kosten der ohnehin notwendigen Rückreise in die Schweiz angemessen zu berücksichtigen (Satz 2). Die Höhe der Vergütung wird durch das BSV auf Antrag der IV-Stelle nach Massgabe der Verhältnisse des Einzelfalles festlegt (Rz. 1245 Satz 1 KSME).

Zu keinen Diskussionen Anlass gibt die vorinstanzliche Erkenntnis, wonach eine (volle) Übernahme der Kosten des Rücktransports in die Schweiz gestützt auf Art. 13 IVG nicht in Frage kommt. Nach den zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid müsste der Transport dazu sachlich und zeitlich in einem derart unmittelbaren Zusammenhang mit den von der Invalidenversicherung übernommenen medizinischen Vorkehren (d.h. mit der Behandlung der Geburtsgebrechen) stehen, dass von einem Massnahmenkomplex auszugehen wäre (vgl. dazu SVR 2002 IV Nr. 16 S. 49, I 628/99). Zu Recht verneinte das kantonale Gericht eine derartige Massnahmeneinheit mit der Begründung, A.________ sei lediglich von einem Behandlungsort (Frankreich) zu einem anderen (Schweiz) mit Behandlung am Abreise- und anschliessend am Auskunftsort transportiert worden (wenn auch mit fachkundiger Begleitung und medizinisch-apparativer Unterstützung).

6.1. In einem weiteren Schritt prüfte das kantonale Gericht, ob die IV-Stelle Beiträge an den Transport gemäss Art. 51 (Abs. 2) IVG in Verbindung mit Art. 90bis IVV im Sinne einer Kostenbeteiligung zu leisten habe. Es erwog, die Rückreise des im Ausland zu früh geborenen Versicherten sei notwendig gewesen oder wäre notwendig geworden. Angesichts der vorliegenden besonderen Umstände erscheine eine Kostenbeteiligung im Sinne von Rz. 1243 ff. KSME in gewissem Umfang als angebracht, wobei das BSV deren Höhe auf Antrag der IV-Stelle nach Massgabe der Verhältnisse des Einzelfalles festlege. Da die IV-Stelle noch keine entsprechenden Abklärungen oder Rückfragen in die Wege geleitet habe, werde ihre Verfügung aufgehoben und die Sache an sie zurückgewiesen, damit sie beim BSV um die Festlegung der Höhe der Transportkosten ersuche.

6.2. Die IV-Stelle wendet gegen die ihr im angefochtenen Entscheid auferlegte Kostenbeteiligung zu Recht ein, bereits im Inland würden Reisekosten lediglich vergütet, wenn sie für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendig seien, weshalb das Erfordernis der Notwendigkeit erst recht für im Ausland angefallene Kosten gelten müsse, weil diese generell unter noch restriktiveren Voraussetzungen übernommen würden. Auch wenn das Gesetz das Erfordernis der Notwendigkeit - als Aspekt der Verhältnismässigkeit - nur bei den Reisekosten im Inland (Art. 51 Abs. 1 IVG) explizit erwähnt, gilt es gleichermassen bei den Reisekosten im Ausland: In beiden Fällen kommt der allgemein gültige Grundsatz zum Tragen, wonach die versicherte Person in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen hat, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG; vgl. BGE 142 V 523 E. 6.3 S. 535 f.). Auch im Bereich der Eingliederung und der damit zusammenhängenden Leistungen (wie hier der akzessorischen Reisekosten) ist die Invalidenversicherung keine umfassende Versicherung, welche sämtliche durch die Invalidität verursachten Kosten abdeckt. Das Gesetz will die Eingliederung lediglich soweit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist und zudem der voraussichtliche Erfolg der Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten steht (Art. 8 Abs. 1 IVG; BGE 142 V 523 E. 6.3 S. 535 f.; 139 V 115 E. 5.1 S. 118; 134 I 105 E. 3 S. 107 f.; 131 V 9 E. 3.6.1 S. 19; MEYER/REICHMUTH, a.a.O., N. 19 ff. zu Art. 8 IVG; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27 bis IVG], 2014, N. 43 f. zu Art. 8 IVG; SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, S. 76 Rz. 126 f.). Dabei bezieht sich die Notwendigkeit der Massnahme rechtsprechungsgemäss auf die Umstände des konkreten Falles, so unter anderem auf die tatsächliche Situation, in welcher die versicherte Person lebt (BGE 142 V 523 E. 6.3 in fine S. 535 f.; 135 I 161 E. 5.1 S. 166).

6.3. Was die Frage der Notwendigkeit des Transports von Frankreich in die Schweiz anbelangt, hat die Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellt, dass A.________ am 30. Juli 2015 nicht etwa aus medizinischen Gründen in die Schweiz gebracht wurde. Vielmehr hätten seine gesundheitlichen Verhältnisse und die im Spital in Frankreich bestehenden neonatologischen Behandlungsmöglichkeiten ohne weiteres eine Fortsetzung des dortigen Spitalaufenthaltes erlaubt. Es sei davon auszugehen, dass die Verlegung auf Wunsch seiner Eltern erfolgt sei, weil diese nicht mehr länger ausserhalb ihrer gewohnten Umgebung bleiben wollten, was angesichts der gegebenen Umstände ohne weiteres als nachvollziehbar und verständlich scheine.

6.4. Aus diesen verbindlichen tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Entscheid ergibt sich, dass aufgrund der in Frankreich bestehenden Behandlungsmöglichkeiten keine medizinische Notwendigkeit bestand, den Versicherten am 30. Juli 2016 mit der REGA ins Kinderspital B.________ zu fliegen. Mit anderen Worten war die damalige Reise von Frankreich in die Schweiz für die Erreichung des gesetzlichen Eingliederungsziels nicht erforderlich. Ein allfälliges persönliches Bedürfnis der Eltern, in die Schweiz zurückzukehren, wie es die Vorinstanz angenommen hat, vermag von vornherein keine Notwendigkeit im invalidenversicherungsrechtlichen Sinne zu begründen. Fehlt es damit an der Voraussetzung der für jede Eingliederungsmassnahme und damit auch für die zu ihr akzessorischen Sachleistungen vorausgesetzten Notwendigkeit der Vorkehr, fällt eine Beteiligung an den Reisekosten gestützt auf Art. 51 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 90bis IVV ausser Betracht. Der gegenteilige vorinstanzliche Entscheid, in welchem die Voraussetzung der Notwendigkeit nicht geprüft und ein Anspruch auf Kostenbeteiligung bejaht wurde, verletzt Bundesrecht.

Zusammenfassend ergibt sich, dass der kantonale Entscheid, mit welchem die Vorinstanz die IV-Stelle gestützt auf Art. 51 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 90bis IVV sowie Rz. 1243 ff. KSME zu einer Beteiligung an den Reisekosten (in vom BSV noch festzusetzender Höhe) verpflichtet hat, als bundesrechtswidrig aufzuheben ist.

Entsprechend dem Prozessausgang hat die SWICA Krankenversicherung AG als unterliegende Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 18. Dezember 2017 wird aufgehoben und die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 12. Oktober 2016 bestätigt.

Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

Dieses Urteil wird den Parteien, A.________, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 11. Dezember 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Keel Baumann

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