U 151/01 14.10.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

U 151/01

Urteil vom 14. Oktober 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Widmer

Parteien

K.________, 1941, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Franz Müller, Casinoplatz 8, 3011 Bern,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin,

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 23. März 2001)

Sachverhalt:

Die 1941 geborene K.________ war ab 1978 als kaufmännische Angestellte bei der F.________ AG, Bauunternehmung, tätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert. Nachdem sie am 29. März, 5. Oktober und 7. Oktober 1989 kleinere Unfälle mit Beteiligung des Rückens erlitten und sich am 20. Oktober 1989 einer Diskushernien-Operation L5/S1 unterzogen hatte, verunfallte sie am 15. Dezember 1989 mit ihrem Personenwagen, als sie einem entgegenkommenden, unvermittelt über ihre Fahrspur nach links abbiegenden Fahrzeug ausweichen musste, auf die Gegenfahrbahn geriet und über ein Trottoir hinaus in eine Böschung fuhr. Wegen Rückenbeschwerden insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) begab sie sich zu Dr. med. L.________ in Behandlung, welcher ein Schleudertrauma diagnostizierte. Am 26. Februar 1990 wurde sie wegen Kiefergelenksbeschwerden an Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Plastische und Wiederherstellungs-Chirurgie, überwiesen, welcher eine ausgeprägte Subluxation rechts, eine Blockierung links sowie eine starke Seitabweichung nach links bei Mundöffnung fand. Am 20. März 1991 wurde im Spital Y.________ eine operative Korrektur (Arthroplastik) durchgeführt. Im März/April 1990 war es zu paranoid-psychotischen Störungen gekommen, die von Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, als teilweise reaktiv beurteilt wurden. Nach einer kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. med. U.________ vom 7. Mai 1991 stellte die SUVA mit Verfügung vom 30. Juli 1991 die Leistungen auf Ende Mai 1991 ein, weil aufgrund der reinen Unfallfolgen keine Arbeitsunfähigkeit mehr bestehe und die psychischen Störungen nicht in einem adäquat kausalen Zusammenhang mit dem Unfall stünden. Auf Einsprache ordnete sie eine polydisziplinäre psychosomatische Begutachtung im Spital Y.________ (Prof. Dr. med. A.________) an. In der am 30. Dezember 1992 erstatteten Expertise wurden ein chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des Nackens und Halses sowie im Kiefergelenk links nach Distorsionstrauma der HWS (Differenzialdiagnose: Schleudertrauma), posttraumatische Kiefergelenksbeschwerden bei Status nach nicht verschuldetem Autounfall am 5. Dezember 1989, eine Unfall- und Krankheitsverarbeitungsstörung sowie ein Status nach Diskektomie L5 diagnostiziert und aufgrund der Nacken- und Kieferbeschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 1. Juni 1991 angegeben. Im Hinblick darauf, dass die Versicherte ab 1. November 1991 wieder voll erwerbstätig war, kam es mit Verfügung vom 6. Mai 1993 zu einer vergleichsweisen Erledigung der Einsprache, wonach sich die SUVA in Abänderung der Verfügung vom 30. Juli 1991 verpflichtete, ein Taggeld auf der Grundlage einer Arbeitsunfähigkeit von 75 % für Juni und Juli 1991, von 50 % für August und September 1991 und von 25 % für Oktober 1991 auszurichten und weiterhin für die Behandlung der Kiefergelenksbeschwerden aufzukommen.

Bereits am 22. April 1993 hatte K.________ der SUVA einen Rückfall wegen akuter Kopf- und Nackenbeschwerden melden lassen. Am 9. November 1993 berichtete Dr. med. P.________, dass sich der Gesundheitszustand stabilisiert habe und die Behandlung abgeschlossen sei. Am 15. Mai 1997 kam es zu einer weiteren Rückfallmeldung wegen Kieferbeschwerden. Im Mai 1998 wurde im Spital Y.________ eine erneute Kieferoperation (Resektion des Processus muscularis links) durchgeführt, die zu keiner wesentlichen Besserung führte. SUVA-Kreisarzt Dr. G.________ bejahte den Kausalzusammenhang zwischen den Kieferbeschwerden und dem Unfall vom 15. Dezember 1989, verneinte dagegen eine Arbeitsunfähigkeit sowohl aufgrund dieser Beschwerden als auch der neu geltend gemachten Kniebeschwerden. Am 1. August 1998 trat K.________ eine Vollzeitstelle als kaufmännische Angestellte bei der Firma M.________ an, welche Tätigkeit sie bereits am 4. August 1998 wegen Nackenbeschwerden aufgab. Eine ambulante Untersuchung in der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals Y.________ vom 17. August 1998 führte zur Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) bei zusätzlich bestehender psychosozialer Belastungssituation. Am 26. Oktober 1998 nahm Dr. med. T.________, Oberarzt am Spital Y.________, eine Revisionsarthroplastik am Kiefergelenk links vor, welche eine leichte Verbesserung der beeinträchtigten Mundöffnung brachte. In einem Gutachten vom 3. Dezember 1998 zuhanden der als Haftpflichtversicherer mit dem Schadenfall befassten Zürich Versicherungs-Gesellschaft gelangte er zum Schluss, ein Kausalzusammenhang zwischen den Kieferbeschwerden und dem Unfall vom 15. Dezember 1989 sei zwar möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich. Nach weiteren kreisärztlichen Untersuchungen erliess die SUVA am 17. Mai 1999 eine Verfügung, mit welcher sie die Leistungen auf den 24. Mai 1999 einstellte und die Ausrichtung einer Invalidenrente sowie einer Integritätsentschädigung mangels Unfallkausalität der Beschwerden ablehnte. Die von der Versicherten und der CSS Versicherung als beteiligtem Krankenversicherer eingereichten Einsprachen wies die Anstalt mit Entscheid vom 10. August 1999 ab.

Die von K.________ hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher sie unter Beilage von Berichten der Rehaklinik Z.________ vom 21. Oktober und 1. Dezember 1999 hatte beantragen lassen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. März 2001 ab. Zur Begründung hielt es im Wesentlichen fest, dass bezüglich des Kieferleidens im Frühjahr 1999 der Status quo sine erreicht gewesen sei, ein überwiegend psychisches Beschwerdebild vorliege und hinsichtlich der psychischen Unfallfolgen die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen sei.

K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, über den 24. Mai 1999 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen; eventuell sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Akten seien zu ergänzender Abklärung an das kantonale Gericht oder die SUVA zurückzuweisen.

Die SUVA beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) und die als Mitbeteiligte zur Vernehmlassung beigeladene CSS Versicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers massgebenden Voraussetzungen, insbesondere bei Rückfällen und Spätfolgen, sowie die für die Beurteilung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden geltenden Regeln zutreffend dargelegt, sodass darauf verwiesen werden kann (vgl. auch BGE 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a, 119 V 337 Erw. 1, je mit Hinweisen).

2.1 Sowohl der erstbehandelnde Arzt Dr. med. L.________ (Berichte vom 14. März und 16. Mai 1990), als auch das Spital X.________ (Berichte vom 19. und 27. März sowie 23. April 1990) gingen davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 15. Dezember 1989 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat. Im polydisziplinären psychosomatischen Gutachten des Spitals Y.________ vom 30. Dezember 1992 wird die Diagnose eines Distorsionstraumas der HWS gestellt und als Differenzialdiagnose ein Schleudertrauma erwähnt. Ob die Beschwerdeführerin beim Ereignis vom 15. Dezember 1989 ein eigentliches Schleudertrauma (Peitschenhiebverletzung) erlitten hat, ist aufgrund des Unfallverlaufs und des initial nicht näher beschriebenen Beschwerdebildes fraglich. Wie es sich damit verhält, kann indessen dahingestellt bleiben, weil jedenfalls eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS ausgewiesen ist und die Kausalitätsbeurteilung für solche Verletzungen praxisgemäss nach den gleichen Regeln zu erfolgen hat, wie sie für Schleudertraumen Geltung haben (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).

2.2 Mit der ersten Rückfallmeldung vom 22. April 1993 hat die Beschwerdeführerin akute HWS- und Kopfschmerzen geltend gemacht, deren Behandlung noch vor Ende 1993 abgeschlossen werden konnte (Berichte des Dr. med. P.________ vom 9. November 1993 und des Dr. med. J.________ vom 13. April 1994). Die zweite Rückfallmedlung vom 15. Mai 1997 erfolgte wegen Kieferbeschwerden. Später wurden auch Kniegelenksbeschwerden sowie ab August 1998 wiederum Kopf- und Nackenbeschwerden angegeben; zudem kam es erneut zu behandlungsbedürftigen psychischen Störungen. Aufgrund der Berichte des SUVA-Kreisarztes Dr. G.________ (vom 4. Dezember 1998 und 26. März 1999) kann als erstellt gelten, dass seitens der Kniegelenke in dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 116 V 248 Erw. 1a) keine wesentlichen Beschwerden mehr vorlagen. Aus organischer Sicht stand das Cervicalsyndrom mit Kopf- und Nackenschmerzen im Vordergrund; ferner bestanden noch leichte Beschwerden in den Kiefergelenken. Während das Cervicalsyndrom zum typischen Beschwerdebild einer HWS-Distorsion gehört, kann dies für die Kieferbeschwerden nicht angenommen werden. Wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität dieser Beschwerden verhält, ist daher selbstständig zu prüfen.

3.1 Über Schmerzen im rechten Kiefergelenk hat die Beschwerdeführerin ab Mitte Januar 1990 geklagt. Das Spital X.________ stellte eine Subluxation des Unterkiefers nach links beim Öffnen des Mundes fest und veranlasste eine MRI-Untersuchung im Röntgeninstitut B.________, dessen Ärzte den Verdacht auf eine Impressionsfraktur im latero-dorsalen Abschnitt des Tuberculum articulare des linken Kiefergelenks äusserten. Am 20. Juli 1990 überwies Prof. Dr. med. H.________, Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin der Universität Q.________, die Versicherte an die Abteilung für Kieferchirurgie des Spitals Y.________. Er hielt fest, dass die Beschwerdeführerin seit über 10 Jahren an Kiefergelenksknacken rechts mit Abweichung des Unterkiefers nach links bei Mundöffnung sowie an reduzierter Mundöffnung leide, wobei sich der Zustand seit dem Unfall von 1989 verschlimmert habe. Nachdem physiotherapeutische Massnahmen keine signifikante Besserung gebracht hatten, wurde am 20. März 1991 eine Arthroplastik (mit Flachschleifen des Tuberculum articulare und Modellieren des Gelenkkopfes) durchgeführt, womit die Hypomobilität des Kiefergelenks nicht vollständig behoben werden konnte. Nach erneuter Physiotherapie und Massnahmen zur Verbesserung der Mundöffnung wurde die Behandlung am 25. Januar 1993 abgeschlossen. Wegen der gleichen Beschwerden kam es ab Januar 1998 zu erneuten Untersuchungen und Behandlungen. Am 5. Mai 1998 wurde im Spital Y.________ eine Resektion des Processus muscularis links vorgenommen, die ebenfalls zu keiner wesentlichen Verbesserung der Mobilität des Kiefergelenkes führte. Schliesslich erfolgte am 26. Oktober 1998 eine Revisionsarthroplastik mit Entfernung von Narbengewebe und Verwachsungen. Weil sich wiederum nur eine leichte Verbesserung der Mundöffnung ergab, nahm der operierende Arzt Dr. med. T.________ an, dass ein grosser Teil der bestehenden Einschränkung muskulär bedingt sei. Während Kreisarzt Dr. med. G.________ die Unfallkausalität der Kieferbeschwerden am 27. Februar und 7. September 1998 bejahte, gelangte Dr. med. T.________ im Gutachten vom 3. Dezember 1998 zum Schluss, dass eine degenerative Erkrankung der Kiefergelenke mit Kiefergelenksarthrose links und (kompensatorisch) habitueller Luxuation rechts sowie eine Myotendinose mit Verkürzung der Kaumuskulatur links und wahrscheinlich dadurch bedingter Hypomobilität des linken Kiefergelenkes vorliege. Ein Kausalzusammenhang der Kieferbeschwerden mit dem Unfall vom 15. Dezember 1989 sei möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich. Dr. med. G.________ kam in der Folge auf seine Beurteilung zurück und schloss sich der Auffassung des Dr. med. T.________ an, dass ein Kausalzusammenhang nicht überwiegend wahrscheinlich sei.

3.2 Die Vorinstanz geht davon aus, dass im Frühjahr 1999 seitens der Kiefergelenke nur noch geringfügige Beschwerden bestanden und unter Berücksichtigung des auch von der Versicherten anerkannten Vorzustandes der Status quo sine erreicht war, sodass die Leistungseinstellung per 24. Mai 1999 nicht zu beanstanden sei. Die Beschwerdeführerin bestreitet diese Feststellung und hält an der schon vorinstanzlich erhobenen Rüge fest, wonach sich die Verneinung der Unfallkausalität ausschliesslich auf ein unter Verletzung des rechtlichen Gehörs ins Verfahren gebrachtes Gutachten stütze.

Wird ein von dritter Seite in Auftrag gegebenes Gutachten beigezogen, sind die Rechte des Betroffenen dadurch zu wahren, dass ihm vor der entscheidenden Behörde umfassend Gelegenheit eingeräumt wird, dazu Stellung zu nehmen. Dies beinhaltet die Möglichkeit, sich nachträglich zum Gutachten wie auch zur Person des Gutachters zu äussern und gegebenenfalls Ergänzungsfragen zu stellen (BGE 125 V 337 Erw. 4b; vgl. auch BGE 120 V 362 Erw. 1c in fine). Kommt einem solchen Gutachten entscheidwesentliche Bedeutung zu, kann die Verletzung der Mitwirkungsrechte nicht dadurch wieder gutgemacht werden, dass die betroffene Person sich nachträglich im Einsprache- oder Beschwerdeverfahren zum Inhalt des Gutachtens äussern kann. Vielmehr ist darin eine schwere, die Heilung des Verfahrensmangels ausschliessende Gehörsverletzung zu erblicken (vgl. RKUV 1999 Nr. U 350 S. 481 Erw. 3b/bb). Im vorliegenden Fall kommt der Expertise des Dr. med. T.________ in einem für die Beurteilung massgebenden Punkt entscheidwesentliche Bedeutung zu. Unbestritten ist zudem, dass die Mitwirkungsrechte der Beschwerdeführerin nicht gewahrt wurden. Zu berücksichtigen ist indessen, dass die SUVA kurz nach Erhalt des Gutachtens am 22. Dezember 1998 Kenntnis davon erhalten hat, dass die Versicherte nicht mehr durch den bisherigen Rechtsanwalt vertreten war. Am 9. März 1999 zeigte der neue Rechtsvertreter der SUVA das Vertretungsverhältnis an und am 25. Mai 1999, nach Erlass der Verfügung vom 17. Mai 1999, ersuchte er um Akteneinsicht. Im anschliessenden Einspracheverfahren hat sich die Beschwerdeführerin jedoch eingehend mit dem Gutachten des Dr. T.________ auseinandergesetzt, ohne eine Verletzung der Mitwirkungsrechte geltend zu machen. Erst in der Replik im kantonalen Beschwerdeverfahren hat sie nach erneutem Wechsel des Rechtsvertreters eine entsprechende Rüge vorgebracht, ohne indessen eine Aufhebung des Entscheids aus formellen Gründen zu beantragen. Auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird kein solches Begehren gestellt. Nach den gesamten Umständen rechtfertigt es sich daher, die Verletzung der Mitwirkungsrechte ausnahmsweise als geheilt zu betrachten.

3.3 In materieller Hinsicht besteht kein Anlass, von den Folgerungen im Gutachten des Dr. T.________ abzugehen, wonach die noch bestehenden Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. Gegen die Annahme eines Kausalzusammenhangs spricht zunächst, dass schon lange vor dem Unfall Kieferprobleme bestanden haben und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 15. Dezember 1989 einen Kopfaufprall mit Kiefertrauma erlitten hat. Die zunächst erhobene Verdachtsdiagnose auf eine Impressionsfraktur im latero-dorsalen Abschnitt des Tuberculum articulare des linken Kiefergelenks konnte nicht bestätigt werden und ist nach den eingehenden und überzeugenden Darlegungen des Dr. med. T.________ praktisch auszuschliessen. Anderseits sind degenerative Veränderungen gegeben, die zumindest teilweise vorbestanden haben, sowie eine Myotendinose der Kaumuskulatur, die wahrscheinlich für die Hypomobilität des linken Kiefergelenks ursächlich ist. Laut Gutachten ist es zwar möglich, dass sich hartnäckige HWS-Beschwerden auch auf das muskuläre System des Kauapparates übertragen und dort zu unphysiologischen Muskelzuständen führen. Auch kann eine anhaltende therapieresistente Myotendinose der Kaumuskulatur theoretisch zu einer Verkürzung der Muskulatur und damit zu einer Störung der Mundöffnung führen. Ein solcher indirekter Zusammenhang der Kiefergelenksbeschwerden ist nach Meinung des Gutachters jedoch nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. Kreisarzt Dr. med. G.________, der den Kausalzusammenhang am 7. September 1998 ausdrücklich bejaht hatte, schloss sich dieser Beurteilung am 19. Januar 1999 an mit der Feststellung, dass entgegen der früheren Annahme keine impaktierte Fraktur vorgelegen habe und von einem degenerativen Vorzustand auszugehen sei.

Den medizinischen Akten lässt sich zudem entnehmen, dass aufgrund der langdauernden ambulanten und wiederholten operativen Behandlung eine zumindest teilweise Besserung der Kieferbeschwerden eingetreten ist. Nach den übereinstimmenden Angaben in den Berichten der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals Y.________ vom 18. August 1998, des Kreisarztes Dr. G.________ vom 26. März 1999 und der Rehaklinik Z.________ vom 1. Dezember 1999 ist erwiesen, dass in der fraglichen Zeit die Kieferbeschwerden gegenüber den Nackenschmerzen eindeutig in den Hintergrund getreten sind. Gegenüber Dr. med. N.________ gab die Beschwerdeführerin am 5. Februar 1999 an, dass die «Kieferangelegenheit» für sie eigentlich abgeschlossen sei. Daraus ist zu schliessen, dass jedenfalls im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids keine erheblichen und insbesondere keine die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Beschwerden mehr bestanden haben. Es lag diesbezüglich auch keine Behandlungsbedürftigkeit mehr vor. Soweit das Unfallereignis vom 15. Dezember 1989 zu einer Verstärkung vorbestandener Beschwerden geführt hat, ist mit der Vorinstanz anzunehmen, dass der Status quo ante bzw. quo sine eingetreten war, weshalb die Leistungen in diesem Punkt zu Recht eingestellt wurden.

4.1 Die Versicherte klagt über andauernde Nackenbeschwerden mit Ausstrahlungen in den Hinterkopf, die Schultern und den Rücken; ferner gibt sie Konzentrationsstörungen sowie Störungen im Denkvermögen an. Eine objektivierbare traumatische Ursache für die Nackenbeschwerden konnte nicht gefunden werden. Es bestand eine volle Beweglichkeit der HWS, und es konnten weder Verspannungen der Nackenmuskulatur noch ein reaktives myofasziales Schmerzsyndrom festgestellt werden. Anderseits wurden im Spital X.________ bereits im Jahre 1990 degenerative Veränderungen an der HWS festgestellt. Bei einer MRI-Untersuchung im gleichen Spital vom 17. März 1999 zeigte sich zusätzlich eine Arthrose in den oberen Kopfgelenken. Auch hinsichtlich der geltend gemachten Hirnleistungsstörungen fehlen konkrete Hinweise auf eine traumatische Ursache. Eine neuropsychologische Untersuchung vom 8. Oktober 1999 ergab leichte bis mittelschwere Minderfunktionen wahrscheinlich multifunktioneller Ätiologie, wobei auch psychische Faktoren beteiligt sind. Diesbezüglich geht aus den Akten hervor, dass es schon im März/ April 1990 zu einem paranoid-psychotischen Schub gekommen war, welcher als teilweise reaktiv beurteilt wurde (Bericht des Psychiaters Dr. C.________, vom 4. November 1990). Nachdem das Spital X.________ bereits im Jahre 1990 eine psychosomatische Komponente festgestellt hatte, wurde im Gutachten des Spitals Y.________ vom 30. Dezember 1992 eine Unfall- und Krankheitsverarbeitungsstörung diagnostiziert. Im Sommer 1995 und erneut auf die zweite Rückfallmeldung vom 15. Mai 1997 wurde die Beschwerdeführerin vom behandelnden Arzt Dr. N.________ einer psychiatrischen Untersuchung und Behandlung zugeführt. Am 21. September 1998 berichtete dieser Arzt über eine starke psychogene Überlagerung der bestehenden Schmerzen. Eine ambulante Untersuchung in der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals Y.________ vom 17. August 1998 führte zur Diagnose einer anhaltenden, aufgrund von psychosozialen Problemen exazerbierten somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F 45.4). Im Bericht der Rehaklinik Z.________ vom 1. Dezember 1999 wird zusätzlich eine depressive Entwicklung erwähnt, wobei davon ausgegangen wird, dass der Unfall vom 15. Dezember 1989 eine posttraumatische Belastungsstörung ausgelöst hat. Die SUVA bestreitet das Vorliegen dieses Beschwerdebildes unter Hinweis auf die nach der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Kapitel V, 2. Aufl. 1995, F 43.1) hiefür geltende Umschreibung. Wie es sich hinsichtlich der genauen Diagnose verhält, kann indessen offen bleiben. Auch kann von weiteren Abklärungen hinsichtlich des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den vorstehend beschriebenen Beschwerden und dem Unfallereignis abgesehen werden, wie sich aus den nachstehenden Darlegungen ergibt.

4.2 Nach der Rechtsprechung ist für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Gesundheitsschaden und Unfallereignis nicht entscheidend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung der HWS auftretenden Beschwerden medizinisch eher als organischer oder als psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa). Die Unterscheidung ist jedoch insoweit von Belang, als die Adäquanzbeurteilung nicht nach den für Schleudertraumen und äquivalente Verletzungen der HWS (BGE 117 V 359 ff.), sondern nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat, wenn die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies setzt indessen voraus, dass die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist (RKUV 2002 Nr. U 467 S. 438 Erw. 3a). Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b; Urteil G. vom 21. September 2004, U 132/01).

4.3 Die Beschwerdeführerin hat beim Unfall vom 15. Dezember 1989 ein Schleudertrauma der HWS erlitten. Unmittelbar nach diesem Ereignis litt sie jedoch nicht an den für diesen Unfallmechanismus typischen Beeinträchtigungen (vgl. dazu BGE 117 V 360 Erw. 4b), sondern es standen Beschwerden im Bereich des Kiefergelenks und eine psychische Störung im Vordergrund. Auch im weiteren Verlauf dominierten psychische Beschwerden, was Jahre später die Ärzte der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals Y.________ veranlasste, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei zusätzlich bestehender psychosozialer Belastungssituation zu diagnostizieren (Bericht vom 17. August 1998). Im Bericht der Rehaklinik Z.________ vom 1. Dezember 1999 wurde zusätzlich eine depressive Entwicklung erwähnt und davon ausgegangen, dass der Unfall eine posttraumatische Belastungsstörung ausgelöst habe. Damit steht fest, dass die Adäquanzbeurteilung nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Rechtsprechung zu erfolgen hat, wovon im Übrigen auch die Parteien ausgehen. Dabei ist das Unfallereignis aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs mit der Vorinstanz dem mittleren Bereich zuzuordnen (vgl. auch RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.).

4.4 Der Unfall hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch war er von besonderer Eindrücklichkeit. Auch hat die Beschwerdeführerin keine Verletzungen von besonderer Schwere und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Dieser Schluss drängt sich hier schon deshalb auf, weil die für ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung typischen Symptome nach dem Unfall das Beschwerdebild in keiner Weise prägten, sondern, sofern manifest, klar im Hintergrund blieben. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, sowie von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen kann nicht die Rede sein. Nicht erfüllt sind auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung sowie von Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Schon kurze Zeit nach dem Unfall waren die Beschwerden zunehmend psychisch überlagert. Im November 1991 konnte der Fall abgeschlossen werden und war die Versicherte wieder voll arbeitsfähig. Abgesehen von einer kurzfristigen Behandlung wegen erneuter, teilweise psychogener Beschwerden im Jahre 1993 erfolgte eine Behandlung zu Lasten des Unfallversicherers erst wieder Mitte 1997, wobei zunächst Kieferbeschwerden und in der Folge wieder Nackenbeschwerden im Vordergrund standen. Nach Auffassung der untersuchenden und behandelnden Ärzte war das Beschwerdebild in hohem Masse psychisch überlagert. Soweit die Behandlungsbedürftigkeit und die Arbeitsunfähigkeit aber psychisch bedingt waren, hat dies bei der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben. Weil eine weitgehend psychische Schmerzproblematik bestand, kann auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht als erfüllt gelten. Selbst wenn die Beschwerdeführerin auch während der rund vier Jahre, in denen keine Behandlung zu Lasten der SUVA erfolgte, an körperlichen Beschwerden gelitten haben sollte, ist dieses Kriterium jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. Da somit weder ein Beurteilungskriterium in besonders ausgeprägter Weise noch mehrere der massgebenden unfallbezogenen Kriterien gegeben sind, ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den Zeitpunkt des Einspracheentscheides hinaus anhaltenden Beschwerden zu verneinen. Die SUVA hat ihre Leistungen demnach zu Recht auf den 24. Mai 1999 eingestellt.

Zu einem anderen Ergebnis vermag entgegen den Ausführungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch der Umstand nicht zu führen, dass der Versicherten mit Verfügung vom 23. März 2001 ab 1. August 1999 eine Rente der Invalidenversicherung aufgrund eines Invaliditätsgrades von 57 % zugesprochen wurde. Abgesehen davon, dass die Verfügung erst lange nach dem Einspracheentscheid der SUVA vom 10. August 1999 erging, besteht schon deshalb keine Bindungswirkung an die Rentenverfügung der Invalidenversicherung (vgl. hiezu BGE 126 V 288 ff.), weil es beim Entscheid der SUVA nicht um die Invaliditätsbemessung, sondern ausschliesslich um die Unfallkausalität der geltend gemachten Beschwerden ging.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und der CSS Versicherung zugestellt.

Luzern, 14. Oktober 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

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