K 94/03 07.06.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 94/03

Arrêt du 7 juin 2004

IIe Chambre

Composition

MM. les Juges Borella, Président, Kernen et Boinay, suppléant. Greffier : M. Beauverd

Parties

C.________, 1961, recourant, représenté par la CAP Assurance Protection Juridique, rue St-Martin 26, 1005 Lausanne,

contre

Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances, Sion

(Jugement du 1er juillet 2003)

Faits:

C.________ a travaillé en qualité de peintre au service de l'entreprise X.________ depuis 1998. Il est assuré par le biais d'un contrat collectif auprès de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie et accidents (ci-après : la caisse), pour une indemnité journalière en cas de maladie.

Le prénommé a subi une incapacité de travail dès le 23 mai 2000, en raison d'un syndrome radiculaire algique L4-L5 gauche. Le 27 juillet 2000, il a été opéré d'une hernie discale L4-L5 gauche. Une récidive de sciatalgie sur fibrose cicatricielle a été diagnostiquée au mois de septembre 2000. Le 14 février 2002, le docteur P.________, spécialiste en neurochirurgie, a opéré une hernie discale L3-L4. L'incapacité de travail de l'assuré a été permanente à partir du 23 mai 2000, mais son taux a varié entre 50 % et 100 %.

Le 25 avril 2002, la caisse a informé C.________ que son assurance d'indemnité journalière serait résiliée à la fin du mois de mai suivant, motif pris que son droit à de telles prestations serait épuisé au 15 mai 2002.

Le 3 mai 2002, le docteur P.________ a attesté que l'assuré pouvait reprendre une activité à 100 % dès le 6 mai suivant, à condition d'exercer des travaux légers. L'intéressé a repris une telle activité auprès de son ancien employeur à partir de cette date.

Informée de cette situation, la caisse a rendu une décision, le 22 mai 2002, par laquelle elle a alloué à l'assuré le solde des indemnités journalières dues jusqu'au 15 mai 2002 et a résilié l'assurance d'indemnité journalière avec effet au 16 mai suivant, motif pris de l'épuisement du droit aux prestations. Elle a considéré que l'intéressé était toujours incapable d'exercer son ancienne profession indépendamment de la reprise, le 6 mai 2002, d'une activité légère à 100 %.

Saisie d'une opposition, la caisse l'a rejetée par décision du 14 novembre 2002.

Par jugement du 1er juillet 2003, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours de l'assuré qui concluait au maintien de l'assurance d'indemnité journalière au-delà du 15 mai 2002.

C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement en reprenant, sous suite de dépens, les conclusions formées devant la juridiction cantonale.

La caisse intimée conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à présenter des déterminations.

Considérant en droit:

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie. Cependant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1) En outre, le Tribunal fédéral des assurances apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (ATF 121 V 366 consid. 1b).

Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée était en droit de mettre fin à l'assurance collective d'indemnité journalière du recourant en raison de l'épuisement du droit aux prestations.

3.1 Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (première phrase). Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa; la couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle (art. 72 al. 4 LAMal).

3.2 Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les références).

Ces principes, développés sous l'empire de la LAMA, sont également applicables sous le nouveau régime de la LAMal (VSI 2000 p. 159 consid. 3b; RAMA 1998 no KV 45 p. 430).

3.3 La notion d'incapacité de travail est une notion économique (Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 516; Gustavo Scartazzini, Krankentaggeldversicherung: Einwirkung der sozialen Krankenversicherung auf die Pflichten von Arbeitgeber und Arbeitnehmer bei Krankheit, in: PJA 1997 p. 671 ss). Car le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière d'un montant donné et d'avoir payé les cotisations correspondantes n'ouvre pas forcément droit au versement de la somme assurée en cas d'incapacité de travail (ATF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMA 2000 no KV 137 p. 355 consid. 3c, 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, op. cit., p. 539). Encore faut-il que l'assuré subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assuré (RAMA 2000 no KV 137 p. 355 consid. 3c, 1998 no KV 43 p. 421 consid. 2a). Chez les assurés exerçant une activité lucrative (adaptée à l'état de santé), le taux d'incapacité de travail doit dès lors être fixé en comparant le revenu réalisé avec le gain obtenu dans l'activité professionnelle antérieure (ATF 114 V 286 s. consid. 3c; Eugster, op. cit., p. 516).

4.1 Selon la juridiction cantonale, l'assuré doit être considéré comme incapable de travailler au-delà du 6 mai 2002 - date de la reprise d'une activité lucrative adaptée au service de son ancien employeur -, motif pris qu'il n'est plus à même d'exercer son activité habituelle de peintre en bâtiment, ou seulement dans une mesure limitée.

4.2 Ce point de vue est mal fondé au regard des principes exposés aux consid. 3.2 et 3.3. En effet, il n'est pas possible d'admettre que le recourant était encore incapable de travailler malgré la reprise d'une activité lucrative à 100 %, le 6 mai 2002, dans l'éventualité où le gain obtenu correspondrait au revenu réalisé dans l'ancienne profession et en admettant que l'intéressé ne perçoive pas un salaire social. Dans cette éventualité, l'« incapacité de travail » n'entraînerait pas de perte de gain, ce qui aurait pour effet de supprimer le droit à l'indemnité journalière avant l'épuisement du droit aux prestations. Dans ces conditions, la suppression de l'assurance d'une indemnité journalière ne serait pas justifiée. Au demeurant, la couverture d'assurance étant maintenue pour la capacité de travail résiduelle (art. 72 al. 4 in fine LAMal; cf. ATF 127 V 91 consid. 1c; Eugster, op. cit., p. 527 s.), le salaire assuré au titre de la capacité de travail résiduelle serait identique au gain assuré avant la maladie. En revanche, dans l'éventualité où la comparaison des revenus laisserait apparaître une perte de gain, il faudrait admettre la persistance d'une incapacité de travail jusqu'à l'épuisement du droit aux prestations, ce qui justifierait la suppression de l'assurance d'une indemnité journalière.

Cela étant, une comparaison des revenus réalisés dans l'activité adaptée, d'une part, et dans la profession habituelle, d'autre part, était indispensable. Toutefois, la juridiction cantonale n'a pas élucidé ce point, partant de l'idée que, si le nouveau gain obtenu était identique au précédent, il s'agissait d'un salaire social. Aucun élément ressortant du dossier ne permet toutefois d'étayer cette opinion.

Quant au point de vue selon lequel le recourant n'était pas capable de travailler à 100 %, au motif qu'il avait été opéré d'une hernie trois mois avant la reprise de l'activité adaptée et que, partant, il ne pouvait plus exercer son activité habituelle que de manière limitée, il n'est pas non plus déterminent sur le vu de la jurisprudence ci-dessus exposée. Sur le plan médical - lequel, au demeurant, n'est pas déterminant - il n'existe que le certificat du docteur P.________, du 3 mai 2002, selon lequel la capacité de travail du recourant est entière dans des travaux légers. Conformément à cet avis médical, il incombait à l'intéressé de reprendre le travail afin de réduire le dommage dans toute la mesure de ses possibilités (ATF 114 V 285 consid. 3a, 111 V 239 consid. 2a).

Enfin, l'intimée reproche au recourant d'avoir enfreint l'art. 8 ch. 15 de ses conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière (catégorie BE), aux termes duquel l'assuré ne doit pas chercher à empêcher l'épuisement de son droit à l'indemnité journalière en renonçant à celle-ci avant que le médecin n'ait attesté sa guérison. Ce grief n'a toutefois pas à être examiné à ce stade. Il ne pourra être tranché que si l'instruction complémentaire à laquelle devra procéder la juridiction cantonale permet d'établir que le recourant ne subissait plus de perte de gain dès le 6 mai 2002.

Vu ce qui précède, la cause doit être renvoyée à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouveau jugement.

Le recourant, qui obtient gain de cause, est représenté par un mandataire de la CAP, Protection juridique. Il a droit à une indemnité de dépens pour la procédure fédérale (art. 159 al. 1 en liaison avec l'art. 135 OJ; arrêt non publié H. du 27 janvier 1992, K 44/91, cité in ATF 126 V 12 consid. 2).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais du 1er juillet 2003 est annulé, la cause étant renvoyée audit tribunal pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouveau jugement.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

L'intimée versera au recourant la somme de 2'000 fr. (y compris la taxe sur la valeur ajoutée) à titre de dépens pour la procédure fédérale.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 7 juin 2004

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre: Le Greffier:

Navigation

Neue Suche