Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 84/02
Urteil vom 3. Dezember 2004
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
H.________, 1972, Beschwerdeführer,
gegen
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 20. Juni 2002)
Sachverhalt:
A.
Der 1972 geborene H.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Er stand in der Zeit vom 18. Oktober bis 18. Dezember 2000 bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in Behandlung und liess am 27. November 2000 den unteren linken Weisheitszahn 38 operativ entfernen. Der Versicherte reichte der Krankenkasse in der Folge drei Rechnungen über den Gesamtbetrag von Fr. 1123.95 ein. Mit Verfügung vom 8. Mai 2001 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ die Übernahme der Kosten für die Entfernung des unteren linken Weisheitszahnes mangels Verlagerung ab. Gestützt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes hielt die KPT mit Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2001 an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 20. Juni 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt H.________ die Rückerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung verweist er auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die KPT schliesst gestützt auf die verschiedenen Berichte des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ sowie auf eine neu eingeholte Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. T.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 17. Dezember 2001) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG,
3.
3.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
4.
4.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
4.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im BGE 130 V 464, dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422).
5.
5.1 Im Zahnschadenformular vom 6. Dezember 2000 diagnostizierte der behandelnde Arzt einen pericoronalen Infekt bei verlagertem Weisheitszahn 38. In den folgenden Berichten beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierenden pericoronalen Infekt im Sinne von rezidivierenden Abszessen mit Pusaustritt, tiefe Parodontaltaschenbildung mit Verbindung zur Mundhöhle, ausstrahlende Schmerzen durch Druck der Wurzeln des Weisheitszahnes auf den Mandibularkanal, Denudierung von Zahnhals und Demineralisation im Zahnschmelz sowie Denudierung der distalen Wurzeloberfläche bis ins apikale Drittel im Bereich des angrenzenden Zahnes 37.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die Übernahme der Behandlungskosten ab mit der Begründung, beim Zahn 38 handle es sich um einen leicht gekippten, teilretinierten Zahn, der an der richtigen Position stehe. Von einer Verlagerung im Kieferwinkelbereich sowie im aufsteigenden Ast des Unterkiefers könne keine Rede sein. Die Entfernung dieses Zahnes sei mit keinerlei Schwierigkeiten verbunden und könne von jedem Zahnarzt ohne zusätzliche medizinische Assistenz durchgeführt werden. Der nach Erlass des Einspracheentscheids beigezogene Kiefer- und Gesichtschirurge schloss sich bei der Frage der Verlagerung der Meinung des Vertrauenszahnarztes an. Des weiteren hielt er die Demineralisation am Zahnhals 37 für nicht nachvollziehbar. Er räumte ein, dass sich die Wurzeln auf den Mandibularkanal projizierten, was aber nicht zu Beschwerden führen müsse.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass nicht von einer Verlagerung gesprochen werden könne. Selbst wenn eine gewisse Verlagerung gegeben wäre, könnte die Erkrankung keinesfalls als schwer bezeichnet werden, weshalb keine Leistungspflicht bestehe.
5.4 Was zunächst die Verlagerung des Weisheitszahnes 38 anbelangt, gehen die Meinungen des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________ einerseits und des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ sowie des beigezogenen Kiefer- und Gesichtschirurgen Dr. med. Dr. med. dent. T.________ andrerseits auseinander. Diese Frage kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Entfernung des Weisheitszahnes. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung des Weisheitszahnes behoben werden, ohne dass ein Ersatz des entfernten Zahnes oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 3. Dezember 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: