I 897/05 13.02.2006

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 897/05

Urteil vom 13. Februar 2006

III. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiber Jancar

Parteien

Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,

gegen

S.________, 2001, vertreten durch seine Eltern M.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Advokatin Doris Vollenweider, Rebgasse 15, 4410 Liestal,

Vorinstanz

Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 28. Oktober 2005)

Sachverhalt:

Der am 6. Januar 2001 geborene S.________ leidet neben anderen Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 390, 395 und 428) an einer angeborenen Taubheit (GgV-Anhang Ziff. 445). Die IV-Stelle Basel-Landschaft sprach verschiedene medizinische Massnahmen zur Behandlung des Gebrechens zu (Behandlung einschliesslich ärztlich verordnete Behandlungsgeräte, Hörtraining und Ableseunterricht, Hörgeräte gemäss Indikationsstufe 3). Mit Gesuch vom 11. März 2003 um Kostengutsprache für eine vibrotaktile Hörhilfe stellte Frau Dr. med. P.________, Oberärztin, Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Spital X.________, fest, dass wegen der Malformation im Innenohrbereich eine Cochlea-Implantation (CI) beidseits nicht möglich sei. Mit Schreiben vom 16. März 2004 beantragte der behandelnde Kinderarzt Prof. Dr. med. H.________, Klinik Y.________, bei der IV-Stelle die Kostenübernahme (ca. EUR 35'000.-) für die Implantation einer "bionic device" bei Prof. C.________, Universität Z.________. Gestützt auf eine Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) vom 13. August 2004, wonach eine solche Implantation bei Kindern noch als rein experimentell zu bezeichnen sei, lehnte die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 29. Oktober 2004 und Einspracheentscheid vom 26. Januar 2005 ab.

S.________ erhob dagegen Beschwerde an das Kantonsgericht Basel-Landschaft. Dieses ordnete am 8. Juni 2005 eine amtliche Erkundigung bei Prof. C.________ in Z.________ an, welche am 31. August 2005 einging. Mit Schreiben vom 9. August 2005 reichte der Beschwerdeführer zudem eine Stellungnahme von Prof. Dr. Dr. h.c. L.________, Universitätsklinikum F.________, vom 1. August 2005 ein, welche auf Ersuchen des Gerichts hin mit Stellungnahme vom 18. August 2005 ergänzt wurde. Zudem reichte Prof. Dr. L.________ am 24. August 2005 einen Bericht von Prof. Dr. A.________, Zentrum für Ethik und Recht des Universitätsklinikums F.________, vom 17. Januar 2005 ein. Die IV-Stelle verzichtete mit Stellungnahme vom 5. Oktober 2005 auf einen Antrag und reichte eine Stellungnahme der IV-Ärztin Frau Dr. med. T.________, FMH Kinder- und Jugendmedizin, vom 19. September 2005 ein, zu welcher das BSV mit Schreiben vom 29. September 2005 Stellung nahm. Mit Entscheid vom 28. Oktober 2005 hiess das Kantonsgericht die Beschwerde gut, hob den Einspracheentscheid vom 26. Januar 2005 auf und stellte fest, dass die IV-Stelle die Kosten für die Implantation einer vibrotaktilen Hörhilfe und der damit in Zusammenhang stehenden weiteren Behandlungskosten zu übernehmen habe.

Das BSV erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, das Urteil des Kantonsgerichts sei aufzuheben.

S.________, vertreten durch seine Eltern, schliesst auf Abweisung der Beschwerde und legt eine Stellungnahme von Prof. Dr. med. R.________, Chefarzt, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Spital B.________, vom 12. Januar 2006 bei.

Die IV-Stelle verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Unbestritten leidet der Beschwerdegegner am Geburtsgebrechen Ziff. 445 GgV-Anhang und hat gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Leistungsanspruch bei Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 IVG besteht - anders als nach der allgemeinen Bestimmung des Art. 12 IVG - unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 2 IVG). Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung (BGE 115 V 205 Erw. 4e/cc; SVR 2003 IV Nr. 12 S. 35 Erw. 1.2, Nr. 16 S. 48 Erw. 2.3). Der Anspruch besteht aber nur auf diejenigen Massnahmen, welche nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 Satz 2 IVV und Art. 2 Abs. 3 GgV). Umstritten ist, ob die beantragte vibrotaktile Hörhilfe diese Voraussetzungen erfüllt, wobei allseits unbestritten ist, dass es sich bei der vorgesehenen Hilfe um eine Hirnstammimplantation (Auditory Brainstem Implant, ABI) handelt.

Nach der Rechtsprechung entspricht eine Behandlungsart dann bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft (Art. 2 Abs. 3 GgV), wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 115 V 195 Erw. 4b mit Hinweisen; Urteile W. vom 22. September 2005 Erw. 2.2, I 835/04, und L. vom 14. Februar 2005 Erw. 1.2, I 373/04). Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn die betreffende Methode in der Medizin verbreitet Anwendung findet und wissenschaftliche Studien für deren Wirksamkeit bestehen (erwähntes Urteil I 373/04 Erw. 2.3). Hingegen reicht es nicht aus, wenn unklar ist, ob die vorgeschlagene Therapie überhaupt Wirkung zeigen wird, weil es an verlässlichen Erfahrungswerten über den Nutzen der Therapie mangelt und sich erst im Verlauf der Behandlung ergeben würde, ob damit ein Erfolg erzielt werden kann; ebenso wenig genügt es, wenn in einem konkreten Fall oder in einer beschränkten Zahl von Fällen der therapeutische Effekt auf die Gesundheit der versicherten Person fest steht; denn aus Einzelfällen können keine Rückschlüsse auf bewährte Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft gewonnen werden (erwähntes Urteil I 373/04 Erw. 2.4; Urteile R. vom 12. November 2003 Erw. 4.2, I 642/02, und M. vom 19. Mai 2000 Erw. 4c, I 43/98). Eine Methode, die weltweit nur von einem Arzt oder von einer medizinischen Einrichtung angewendet wird, kann nicht als wissenschaftlich anerkannt gelten. Wird sie in wissenschaftlichen Beiträgen als neu oder als im Rahmen eines Forschungsprojekts entwickelt beschrieben, so spricht dies dafür, dass es sich um eine Experimentiermethode handelt (Urteil C. vom 28. August 1995 Erw. 2c, I 16/95).

In Bezug auf Massnahmen zur Behebung einer angeborenen Taubheit bejahte das Eidgenössische Versicherungsgericht bereits im Jahre 1989 (BGE 115 V 197 Erw. 4d) die Wissenschaftlichkeit der Cochlea-Implantation (CI) mit der Begründung, diese sei weltweit bei ca. 3000 und in der Schweiz bei 20 Patienten angewendet worden, was zeige, dass es sich nicht um ein Experimentierstadium handle. Im Urteil SVR 2003 IV Nr. 12 S. 36 Erw. 4.1 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht sodann entschieden, dass es sich auch bei der zweiseitigen Cochlea-Implantation um eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Massnahme handle, obwohl die beidseitige Versorgung (noch) nicht zum Standard gehöre und es in der Schweiz bislang nur insgesamt 19 Personen mit zwei CI gab. Entscheidend war, dass sich die CI als solche von einer experimentellen Therapieform zu einem anerkannten und routinemässigen Verfahren zur Behandlung der cochleär bedingten Taubheit oder Resthörigkeit, die sich mit Hörgeräten nur ungenügend versorgen lässt, entwickelt hat und heute eine sehr differenzierte und ausgereifte Heilmassnahme zur Rehabilitation bestimmter tauber Patienten darstellt. Es bestand auch Einigkeit darin, dass die Implantation von zwei CI die kommunikativen Fähigkeiten eines gehörlosen Kindes hinsichtlich Sprachverständnis und Sprachverständlichkeit erheblich zu verbessern vermag. Zur Diskussion stand deshalb in erster Linie, ob die beidseitige Versorgung zweckmässig und einfach war (was ebenfalls bejaht wurde).

Vorliegend ist unbestritten eine Cochlear-Implant-Versorgung nicht möglich, weil beide Cochleae sowie beide innere Gehörgänge fehlen.

4.1 In Bezug auf die hier streitige Hirnstammimplantation räumt auch das BSV ein, dass damit für erwachsene, sekundär ertaubte Patienten nachgewiesene und dokumentierte Erfolge vorlägen. Es bringt demgegenüber vor, dieses Resultat könne nicht auf taub geborene Kinder übertragen werden; diesbezüglich bestehe noch keine Erfahrung; auch seien die Nebenwirkungen unklar und der Eingriff risikoreich. Es legt zur Begründung seiner Ansicht verschiedene Unterlagen vor: Gemäss der vom (britischen) National Institute for Clinical Excellence im Januar 2005 herausgegebenen Broschüre "Auditory brain stem implants" funktioniert das ABI "well enough for use in the NHS" (S. 9), aber es sei eine Langzeit-Information nötig über die Wirksamkeit und Sicherheit; diese Information sei zur Zeit nicht verfügbar (S. 8). Nach der Empfehlung des BlueCross BlueShield of North Carolina "Auditory Brain Stem Implant", die offenbar auch einer Empfehlung der US-Food- and Drug-Administration (FDA) entspricht, ist das ABI ausschliesslich bei mindestens 12 Jahre alten Personen indiziert, die infolge Neurofibromatose Typ 2 das Gehör verloren haben. Gemäss den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie "Cochlear Implant Versorgung einschliesslich auditorisches Hirnstammimplantat" (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 017/071; vom 10. November 2001, zuletzt überarbeitet 18. Februar 2002) ist ein Hirnstammimplantat bei postlingual ertaubten Patienten indiziert.

4.2 Die Vorinstanz hat gestützt auf den Bericht von Prof. C.________ vom 31. August 2005 erwogen, dieser habe bisher an 16 Kindern die Operation durchgeführt, wobei keine Komplikationen aufgetreten seien und die operierten Kinder nunmehr über die Fähigkeit verfügten, mittels Lippenablesen sprachliche Kompetenzen zu erwerben. Damit sei der mittels Statistik zu erbringende Wirkungsnachweis erbracht. Auch die IV-Ärztin Frau Dr. med. T.________ bejahe aufgrund dieser Grundlagen nunmehr die Wissenschaftlichkeit.

4.3 Aus der Stellungnahme von Prof. C.________ vom 31. August 2005 geht allerdings nicht hervor, ob die von ihm operierten Kinder taub geboren oder postlingual ertaubt waren. In der in dieser Stellungnahme erwähnten Publikation "G.________" berichtet Prof. C.________, dass die Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auf nichttumoröse Fälle ausgedehnt worden sei; in seinem Departement seien von 1997-2002 29 Patienten, wovon 9 Kinder, mit ABI versehen worden; 16 davon hätten an "nontumor cochlear or cochlear nerve diseases" gelitten. Ob sich darunter auch Fälle von taub geborenen Kindern befinden, bei denen wie hier die Cochleae fehlen, geht aus dem bei den Akten liegenden Abstract nicht hervor. Auch verschiedene weitere vom BSV vorgelegte, in den Akten befindliche oder allgemein zugängliche Publikationen von Prof. C.________ schaffen hier keine eindeutige Klarheit: In der Publikation "H.________" berichtet Prof. C.________ von zwei Kindern, 3 und 4 Jahre alt, die an schwerer cochlearer Malformation bzw. cochlearer Nervaplasie gelitten hätten, bei denen mit Erfolg ein ABI eingesetzt worden sei. Dies sei seines Wissens das erste Mal, dass diese Operation bei Kindern unter 5 Jahren angewendet worden sei. Im Beitrag "I.________" (auch zit. im Bericht von Prof. C.________ vom 31. August 2005) erwähnt er 3 Kinder im Alter von 4, 3 und 2 Jahren mit schweren bilateralen cochleären Malformationen und Cochlearnervaplasie, denen mit Erfolg ein ABI eingesetzt worden sei. In der Publikation "J.________" gibt Prof. C.________ an, die Indikation für den Einsatz von ABI sei auf Gehörverlust infolge beschädigter Cochleae und/oder Nervenverlust infolge von Kopfschädigungen ausgeweitet worden. 32 Patienten, wovon 9 Kinder, seien mit ABI versehen worden. 13 hätten unter Tumor gelitten, 19 an nichttumorösen Cochlearnerven- oder Cochlear-Krankheiten. Er berichtet sodann über die Ergebnisse bei 6 Patienten, wovon 1 Kind, die einen Gehörverlust durch Kopfschädigung hatten. In seinem Artikel "K.________" legt er dar, in Z.________ seien von November 1998 bis April 2004 103 Kinder mit CI und 11 mit ABI versehen worden; darunter befänden sich 65 Kinder im Alter unter 3 Jahren. Bei wie vielen davon es sich um CI bzw. ABI handelt, geht nicht hervor. Auch in seinen neusten Publikationen "L.________" berichtet er nur über die Wiederherstellung des Gehörs bei erwachsenen Patienten. Insgesamt scheint die Schlussfolgerung des BSV begründet, das in all den Publikationen von Prof. C.________ ein einziger Fall eines Kindes mit beidseitiger Aplasie der Hörnerven dokumentiert ist. Schliesslich geht aus der Stellungnahme von Prof. C.________ vom 31. August 2005 auch hervor, dass es weltweit sonst niemanden gibt, der die ABI-Operation an Kindern durchführt.

4.4 Nach den vorne ausgeführten Kriterien ist somit die Operation an ursprünglich tauben Kindern grundsätzlich nicht als wissenschaftlich anerkannt zu betrachten, weil sie bisher nur von einem einzigen Arzt ausgeführt wird und nur in Einzelfällen dokumentiert ist. Zu prüfen bleibt jedoch, ob sie deshalb als wissenschaftlich anerkannt gelten kann, weil sie nichts anderes darstellt als die Übertragung einer bei Erwachsenen allgemein anerkannten Methode auf Kinder.

4.4.1 Prof. Dr. L.________ befürwortet in seiner Stellungnahme vom 1. August 2005 die Operation. Er nennt allerdings ebenfalls keine Erfahrungen mit Kindern, sondern begründet seine Empfehlung mit der positiven Erfahrung mit ertaubten erwachsenen Patienten und mit einer Analogie zur CI. Er ist überzeugt, dass er aufgrund seiner Erfahrung auch bei Kindern den Eingriff mit höchstmöglicher Präzision und Sicherheit vornehmen könne; eine experimentalchirurgische Massnahme liege nicht vor, da bereits einige hundert Patienten mit dem ABI versorgt worden seien; die Indikationserweiterung auf junge, auch congenital gehörlose Kinder sei vergleichbar oder gar identisch mit der Entwicklung bei der CI in den letzten 20 Jahren. In seinem Schreiben vom 18. August 2005 führt Prof. Dr. L.________ aus, es lägen leider keine zitierfähigen wissenschaftlichen Publikationen vor; letztendlich bestünden aber beim ABI die gleichen physiologischen und patho-physiologischen Voraussetzungen wie bei der CI.

4.4.2 Aus der Stellungnahme von Prof. Dr. A.________ vom 17. Januar 2005 geht hervor, dass das Hirnstammimplantat bisher fast ausschliesslich bei Erwachsenen angewendet worden sei; bei Kindern sei man bislang sehr zögerlich in der Indikationsstellung gewesen. Das FDA habe empfohlen, das ABI erst ab 12 Jahren durchzuführen, weil die Risiken von Nebenwirkungen höher seien. Der Eingriff sei zwar schwer (Kraniotomie), durch den in den letzten Jahren entstandenen Erfahrungsgewinn bei Erwachsenen sei auch das Risiko für Kinder geringer geworden. Der ABI-Eingriff beim Kind könne daher nicht per se als illegitimer Eingriff gewertet werden, wenn er unter höchster denkbarer Sicherheitsstufe durchgeführt werde. Der Eingriff sei für das Kind die einzige Chance, teilweise hören und möglicherweise auch sprechen lernen zu können. Allerdings könne kein Erfolg garantiert werden, da zu wenig Erfahrungen bestünden. Auch ein Verzicht auf die Chance sei rechtfertigungsbedürftig. Als Fazit schäle sich heraus, dass es im vorliegenden Fall ethisch vertretbar erscheine, eine Hirnstammimplantation an dem gehörlosen Kind vorzunehmen, da die Risiken nicht unverantwortlich hoch seien. Prof. Dr. A.________ bestätigt damit ebenfalls, dass keine Erfahrungen vorliegen und hält die Operation gleichermassen wie den Verzicht darauf für ethisch vertretbar, in dem Sinne, als dem Kind eine Chance zu gewähren sei. Diese Stellungnahme belegt somit nicht die vom Gesetz erforderte breite wissenschaftliche Anerkennung der Methode, sondern spricht im Gegenteil eher für den experimentellen Charakter.

4.4.3 Prof. Dr. med. R.________ führt in seiner Stellungnahme vom 12. Januar 2006 aus, in den vergangenen fünf Jahren habe sich in Bezug auf den klinischen Einsatz von Hirnstammimplantaten bei Kindern eine positive Entwicklung abgezeichnet. Es seien zwar noch keine ausgedehnten Erfahrungen vorhanden, die vorliegenden gäben aber durchaus zu Optimismus Anlass. Das Hirnstammimplantat könne zumindest bei Erwachsenen als eine etablierte Massnahme betrachtet werden. Die Erfahrung mit Kindern sei tatsächlich noch beschränkt, was aber der Wissenschaftlichkeit der Massnahme nichts abtue. Obwohl die Hirnstammimplantation insgesamt selten angewendet werde, sei sie durch die Fachwelt breit anerkannt. Nach seiner Einschätzung könne auch die Indikationsausweitung auf kongenital taube Kinder als anerkannt gelten, obwohl hier die Massnahme noch viel weniger häufig durchgeführt worden sei.

4.5 Insgesamt ergibt sich, dass die Anwendung des Auditory Brainstem Implant bei erwachsenen postlingual ertaubten Patienten als wissenschaftlich anerkannt gelten kann, dass aber die Ausweitung der Indikation auf taub geborene Kinder bisher nicht von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Vielmehr ist diese Anwendung bisher erst durch einen einzigen Arzt und in einer begrenzten Zahl von Fällen dokumentiert. Weitere Ärzte beurteilen diese Anwendung zwar optimistisch, doch stützen sie sich dabei auf Analogien mit der CI, nicht auf praktische Erfahrungen und Erfolge. Schliesslich ist diese Ausweitung auch von den Leitlinien der Fachorganisationen, welche für die Beurteilung des Stands der Wissenschaft zwar nicht absolut verbindlich, aber doch wegleitend sind, bisher nicht vorgesehen. Wohl sind diese bereits einige Jahre alt und enthalten möglicherweise nicht die allerneusten Erkenntnisse. Indessen begründet - wie dargelegt - eine erst singuläre Erkenntnis noch nicht die gesetzlich verlangte wissenschaftliche Anerkennung auf breiter Basis. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erweist sich damit als begründet.

Es sind keine Gerichtskosten zu erheben (Art. 134 OG). Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil der obsiegende Beschwerdeführer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 128 V 133 Erw. 5b mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird das Urteil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 28. Oktober 2005 aufgehoben.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und der IV-Stelle Basel-Landschaft zugestellt.

Luzern, 13. Februar 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

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