U 67/05 24.05.2006

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause {T 7}

U 67/05

Arrêt du 24 mai 2006

IIe Chambre

Composition

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffier : M. Wagner

Parties

W.________, recourant,

contre

ASSURA, assurance maladie et accident,

Z.i. En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne, intimée

Instance précédente

Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève

(Jugement du 11 janvier 2005)

Faits:

W.________ est assuré contre le risque d'accident auprès d'ASSURA, assurance maladie et accident.

Par lettre du 3 mai 2004, W.________ a informé ASSURA qu'il avait été victime le 15 avril 2004 d'un « accident masticatoire », survenu dans un restaurant de Provence lors de la consommation d'une tranche de lard contenant un petit éclat d'os.

Le 6 mai 2004, ASSURA a avisé W.________ qu'elle refusait toutes prestations, au motif que l'événement du 15 avril 2004 n'était pas un accident, la condition de la cause extérieure extraordinaire n'étant pas réalisée. En effet, il n'était pas extraordinaire de trouver un petit éclat d'os dans du lard.

Par lettre du 13 mai 2004, W.________ a contesté le refus d'ASSURA. Il apportait la précision suivante à la description de l'événement du 15 avril 2004 : « Il ne s'agissait pas d'une tranche de lard au sens d'oeufs accompagnés de bacon, mais de très petites tranches de lard plus communément appelés « lardons » inclus dans une tartiflette au reblochon et aux pommes de terre. Il était donc impossible pour moi de déceler visuellement la moindre anomalie dans ces lardons mêlés au fromage fondu et aux pommes de terre fondantes, comme ça aurait pu être le cas dans les oeufs au bacon ». Selon W.________, le caractère extraordinaire du facteur extérieur devait ainsi être admis, étant donné la situation d'exception caractérisée par l'oubli du cuisinier de purger un aliment avant de l'avoir incorporé dans sa préparation.

Par décision du 21 juin 2004, confirmée sur opposition le 12 juillet 2004, ASSURA a informé W.________ qu'elle maintenait son refus de prendre en charge les frais de traitement de la lésion dentaire, étant donné que l'événement du 15 avril 2004 n'était pas un accident, la condition de la cause extérieure extraordinaire n'étant pas remplie.

W.________ a formé recours contre la décision sur opposition du 12 juillet 2004 devant le Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève.

Une audience de comparution personnelle a eu lieu le 19 octobre 2004, au cours de laquelle W.________ a été entendu par la juridiction cantonale.

La juge chargée de l'instruction du recours a demandé des renseignements complémentaires au docteur R.________, médecin-dentiste. Dans une lettre du 10 décembre 2004, celui-ci a indiqué que la dent en question avait été soignée et qu'elle avait subi un traitement radiculaire, c'est-à-dire qu'elle était morte lorsqu'il l'avait couronnée, et qu'elle pouvait ainsi se casser facilement en mastiquant un cartilage de lard.

Par jugement du 11 janvier 2005, le Tribunal cantonal des assurances sociales a rejeté le recours.

W.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant à l'annulation de celui-ci et à la prise en charge par ASSURA de l'événement du 15 avril 2004, le Tribunal fédéral des assurances étant invité à ordonner le remboursement de la facture du docteur R.________ du 26 mai 2004 de 1'606 fr. 60.

ASSURA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

Le litige porte sur le point de savoir si l'événement du 15 avril 2004 doit être qualifié d'accident, singulièrement si la condition de la cause extérieure extraordinaire est réalisée dans le cas particulier.

Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA; ATF 129 V 404 consid. 2.1, 122 V 232 consid. 1 et les références).

Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 129 V 404 consid. 2.1, 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a ainsi que les références).

3.1 Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 I 183 consid. 3.2).

En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 s. consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).

3.2 En particulier, celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblables l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b et les références).

De jurisprudence constante, le Tribunal fédéral des assurances considère que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2 [arrêt L. du 26 février 2004, U 64/02]; Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, p. 324 et les références). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur « un corps étranger » ou « quelque chose de dur », mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le « corpus delicti », l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (arrêts A. du 3 avril 2006 [U 202/05] et S. du 20 décembre 1999 [U 200/99]).

4.1 Selon les premiers juges, la présence d'un éclat d'os, et non d'un cartilage, dans le plat en question n'est pas établie. Le recourant avait émis une hypothèse, lors de l'événement, en raison de la douleur ressentie et du fait qu'il pensait impossible qu'une dent se casse sur un cartilage. Mais la dent en cause avait été soignée, avait subi un traitement radiculaire et était couronnée; elle pouvait se casser facilement en mastiquant un cartilage de lard, comme l'avait précisé le médecin-dentiste. De plus, un éclat de cartilage ne se distingue pas d'un éclat d'os. Ainsi, les premiers juges ont retenu que le recourant n'avait pas apporté la preuve de la présence d'un facteur extérieur extraordinaire, ni ne l'avait rendue vraisemblable, motif pour lequel le tribunal l'a débouté de sa demande. D'autre part, la présence d'un morceau de cartilage dans un petit lardon ne pouvait être qualifiée d'extraordinaire, même si l'on voulait faire une distinction entre lardon ordinaire et lardon supérieur.

4.2 Le recourant fait grief à la juridiction cantonale d'avoir étendu la contestation à la présence de cartilage. Il fait valoir que le procès-verbal de comparution personnelle du 19 octobre 2004 ne reflète pas complètement la vérité et qu'il est faux de lui faire dire que « je ne peux pas exclure qu'il s'agissait de cartilage ».

Dans sa lettre du 3 mai 2004, le recourant a déclaré qu'il avait été victime le 15 avril 2004 d'un « accident masticatoire », survenu dans un restaurant de Provence lors de la consommation d'une tranche de lard contenant un petit éclat d'os. Dans sa lettre du 13 mai 2004, celui-ci a précisé qu'il ne s'agissait pas d'une tranche de lard au sens d'oeufs accompagnés de bacon, mais de très petites tranches de lard plus communément appelés « lardons » inclus dans une tartiflette au reblochon et aux pommes de terre. Lors de la comparution personnelle du 19 octobre 2004, le recourant a déclaré que ce qui lui avait fait dire qu'il s'agissait d'un petit bout d'os, c'était la douleur ressentie et le petit éclat qu'il avait constaté après. L'hypothèse la plus vraisemblable pour lui est qu'il s'agissait d'un éclat d'os. Le recourant avait déclaré le 3 mai 2004 qu'il provenait de la tranche de lard, ce qui était une supposition. Ce qui est sûr, c'est qu'il venait de la tartiflette.

Il résulte de ces déclarations que ce qui a fait dire au recourant qu'il s'agissait d'un petit bout d'os, c'est la douleur ressentie et le petit éclat qu'il a constaté après. Cela n'est pas suffisant, toutefois, pour apporter la preuve de l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire. Les indications plus circonstanciées données après coup par le recourant devant la Cour de céans ne sont pas prouvées. Rien ne permet d'exclure que l'atteinte soit due à un banal acte de mastication ou que l'objet mâché soit un morceau de cartilage, lequel ne constitue pas un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 1992 n° U 144 p. 83 consid. 2b), à l'inverse d'une esquille dans une saucisse (ATF 112 V 205 consid. 3b; RAMA 1992 n° U 144 p. 83 consid. 2b déjà cité) ou d'un caillou dans un plat de riz (RAMA 1999 n° U 349 p. 478 consid. 3a). Le recourant a lui-même admis qu'il ne pouvait pas exclure qu'il se soit agi de cartilage. Cette déclaration du recourant, qui a été consignée dans le procès-verbal de comparution personnelle du 19 octobre 2004 - au bas duquel celui-ci a apposé sa signature sans en rectifier le contenu - est au bénéfice d'une présomption de vraisemblance, que les affirmations du recourant devant la Cour de céans ne sont pas susceptibles de renverser.

Compte tenu des circonstances, il est certes possible, mais nullement établi ni rendu vraisemblable que la lésion dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du terme. Il appartient par conséquent à l'assuré de supporter les conséquences de l'absence de preuves de l'existence de faits dont il entend déduire des droits.

Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est rejeté.

Il n'est pas perçu de frais de justice.

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 24 mai 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

La Présidente de la IIe Chambre: Le Greffier:

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