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Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
 
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
 
Causa {T 7}
U 348/04
 
Sentenza del 12 ottobre 2006
IIa Camera
 
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Schäuble, cancelliere
 
Parti
B.________, Italia, ricorrente, rappresentato dall'avv. Martino Luminati, Sottosassa 71, 7742 Poschiavo,
 
contro
 
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente
 
Istanza precedente
Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni, Coira
 
(Giudizio del 19 agosto 2004)
 
Fatti:
A.
B.________, nato nel 1961, mentre era alle dipendenze della ditta K.________ AG in qualità di manovale e come tale assicurato obbligatoriamente presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), fu vittima il 7 giugno 1997, in sella della propria motocicletta, di un incidente della circolazione riportando una contusione alla spalla nonché un politrauma al polso e al piede sinistri.
 
L'assicuratore assunse il caso e corrispose le prestazioni di legge.
 
Un primo provvedimento dell'INSAI, che riconosceva il diritto a una rendita di invalidità del 25% a decorrere dal dicembre 1999 e un'indennità per menomazione dell'integrità del 30%, fu impugnato con successo dall'interessato, il quale, nell'ambito di un complemento di istruttoria disposto dall'autorità giudiziaria cantonale, venne sottoposto a perizia specialistica pluridisciplinare.
 
Sulla base delle conclusioni peritali, che, malgrado l'opposizione dell'interessato, reputavano atta a migliorarne notevolmente la capacità lavorativa e di guadagno l'esecuzione di un'artrodesi al polso sinistro, l'INSAI, con decisione 9 maggio 2003, ha parzialmente modificato il precedente provvedimento, elevando al 35% il grado di indennità per menomazione dell'integrità e confermando per il resto il diritto dell'assicurato a una rendita di invalidità del 25% a far tempo dal 1° dicembre 1999. L'INSAI ha ribadito tale posizione il 21 gennaio 2004 anche in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato.
B.
Nuovamente adito da B.________, che postulava il riconoscimento di un'indennità per menomazione dell'integrità del 45% e di una rendita d'invalidità pari almeno al 53.25%, il Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni ha tutelato la decisione su opposizione per giudizio del 19 agosto 2004 reputando corretto l'operato dell'assicuratore infortuni.
C.
Sempre contestando l'esigibilità del proposto intervento al polso sinistro, già operato diverse volte, B.________, patrocinato dall'avv. Martino Luminati, interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo con cui chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il rinvio della causa all'autorità giudiziaria di prima istanza per nuova determinazione del tasso di invalidità.
 
L'INSAI propone la reiezione del gravame, in quanto ricevibile, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a pronunciarsi.
 
Diritto:
1.
1.1 Oggetto della lite è in questa sede solo il tasso d'invalidità ritenuto ai fini della fissazione della rendita spettante al ricorrente.
1.2 Nei considerandi del querelato giudizio il Tribunale amministrativo cantonale ha già correttamente ricordato il disciplinamento applicabile nella fattispecie. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
1.3 Per quanto concerne l'applicabilità della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) giova osservare che nel caso di specie è litigioso sia il diritto a prestazioni per il periodo precedente l'entrata in vigore (il 1° gennaio 2003) di tale normativa che quello a prestazioni per il periodo successivo. Ora, ritenuto che per giurisprudenza, in caso di modifica delle basi legali e salvo regolamentazione transitoria contraria, il giudice delle assicurazioni sociali applica le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 e i riferimenti), ciò significa che per la determinazione delle prime pretese si applicheranno le vecchie disposizioni della LAINF, mentre per quelle successive al 1° gennaio 2003 si applicheranno le nuove disposizioni della LPGA (RAMI 2005 no. U 536 pag. 58 [sentenza del 30 settembre 2004 in re P., U 126/04]). Dal momento però che le definizioni di incapacità al lavoro (art. 6 LPGA), incapacità al guadagno (art. 7 LPGA) e invalidità (art. 8 LPGA) contenute nella LPGA così come la determinazione del grado d'invalidità (nel caso di assicurati che esercitano un'attività lucrativa: art. 16 LPGA) corrispondono alle definizioni e ai principi finora elaborati in materia dalla giurisprudenza, la questione, anche alla luce delle considerazioni che seguono, assume rilevanza relativa (RAMI 2005 no. U 536 pag. 58, 2004 no. U 529 pag. 572 [sentenza del 22 giugno 2004 in re G., U 192/03]).
2.
2.1 Come già ricordato dai primi giudici, per valutare il grado d'invalidità, il reddito che l'assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l'attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l'eventuale esecuzione di provvedimenti d'integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido (art. 16 LPGA; cfr. pure art. 18 cpv. 2 LAINF, nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2002).
2.2 I primi giudici hanno poi esposto che conformemente all'art. 21 cpv. 4 LPGA, le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l'assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d'integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. La stessa norma dispone che non si possono esigere cure e provvedimenti d'integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.
2.3 Nel vecchio diritto (vigente sino al 31 dicembre 2002), l'esigibilità di una cura era disciplinata in modo analogo dagli art. 48 cpv. 2 LAINF e 61 cpv. 1-3 OAINF. La regolamentazione dell'abrogato art. 61 cpv. 2 OAINF è stata ripresa dal nuovo art. 61 OAINF. Giusta quest'ultima norma, l'assicurato che senza sufficiente motivo rifiuta cure o provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili ha diritto solo alle prestazioni che verosimilmente sarebbero dovute in ragione dell'attendibile esito di dette misure. In sostanza, quindi, il nuovo diritto non ha apportato modifiche di rilievo al precedente ordinamento in materia (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo/Basilea/Ginevra 2003, no. 59 seg. e 63 all'art. 21; v. inoltre la sentenza del 14 luglio 2005 in re H., U 199/04, consid. 3.2).
2.4 La nozione di esigibilità ai sensi dell'art. 21 cpv. 4 LPGA non è definita dalla legge. Non avendo il nuovo ordinamento, come appena è stato detto, apportato sostanziali modifiche a quello precedentemente in vigore, ci si può rifare alla giurisprudenza resa sotto il previgente diritto. Secondo quest'ultima, operazioni chirurgiche sono in linea di principio esigibili per quanto non siano proprie a mettere in pericolo la vita di una persona, ci si possa attendere con grande verosimiglianza la guarigione o comunque un sensibile miglioramento dei disturbi e quindi un incremento dell'abilità lucrativa, se non provocano delle alterazioni (sfiguramento, storpiamento) visibili e se la loro esecuzione non comporta dolori oltre quanto si possa considerare ragionevole. In quest'ambito, il Tribunale federale delle assicurazioni ha ripetutamente stabilito che la questione dell'esigibilità va apprezzata tenendo conto dell'insieme delle circostanze del caso specifico come pure delle peculiarità della persona interessata (DTF 105 V 179; RAMI 1996 no. U 244 pag. 154 consid. 7e/aa, 1995 no. U 213 pag. 68 consid. 2b; cfr. pure sentenza del 1° marzo 2005 in re B., U 287/03, consid. 2.1).
3.
3.1 Pur essendo determinanti i dati economici, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso), al fine di graduare l'invalidità, deve poter disporre dei necessari documenti, rassegnati da medici o eventualmente da altri specialisti. Il compito del sanitario consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato sia incapace al lavoro. Così la documentazione medica costituisce un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).
3.2 Secondo giurisprudenza, nella misura in cui un simile provvedimento si rivela necessario, l'amministrazione deve, durante la procedura amministrativa, affidare una perizia a un medico indipendente. Per quanto attiene al valore probatorio di siffatte perizie, se esse sono redatte da specialisti riconosciuti, sulla base di accertamenti approfonditi e completi, in piena conoscenza dell'incarto e giungono a dei risultati convincenti, il giudice non vi si discosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (DTF 125 V 353 consid. 3b/bb, 122 V 161 consid. 1c; cfr. pure per es. sentenza del 6 dicembre 2005 in re P., U 152/05, consid. 4.1). A tal proposito occorre rilevare che una perizia di parte non ha di principio lo stesso rango di una perizia fatta allestire da un tribunale o dall'amministrazione conformemente alle regole di procedura applicabili. Giusta i principi giurisprudenziali in materia di valutazione delle prove, al giudice spetta tuttavia esaminare se la medesima sia suscettibile di mettere in forse, su punti litigiosi importanti, l'opinione e le conclusioni del perito incaricato dal tribunale o dall'amministrazione (DTF 125 V 354 consid. 3c).
4.
4.1 I giudici cantonali si sono principalmente fondati sulla dettagliata perizia specialistica 3 dicembre 2002 del prof. U.________, primario presso il servizio di chirurgia della mano dell'Ospedale X.________ di B.________, il quale, incaricato dall'INSAI, dopo avere ripercorso l'anamnesi personale e sociale del ricorrente ed avere diagnosticato i disturbi da lui lamentati in conseguenza dell'infortunio, ha reputato che l'esecuzione di un'artrodesi al polso sinistro, intervento ritenuto opportuno ed esigibile, fosse atta a migliorare notevolmente la capacità lavorativa e di guadagno dell'interessato. Il perito ha spiegato infatti che attualmente erano esigibili unicamente lavori che richiedessero l'impiego della sola mano destra, quella sana, mentre dopo l'intervento la mano sinistra poteva essere impiegata fino ad un carico di circa 10 kg, controindicate restando comunque delle occupazioni ripetitive.
4.2 Nel suo gravame, il ricorrente contesta l'esigibilità dell'intervento chirurgico proposto dal prof. U.________. Ricordando di avere già subito ben nove interventi al polso, con dei risultati tutt'altro che brillanti, critica in sostanza la carenza, nella relazione allestita da quest'ultimo, di accertamenti sull'esigibilità di un ulteriore intervento da un punto di vista soggettivo. L'insorgente si richiama alle valutazioni contenute nella perizia psichiatrica 8 aprile 2004 del prof. D.________, psicoanalista, psichiatra e psicoterapeuta, da lui presentata dinanzi all'autorità giudiziaria cantonale. Visto l'aggravamento complessivo del quadro clinico venutosi ad instaurare proprio in seguito ai procedimenti chirurgici finora intrapresi, secondo il perito di parte apparirebbe quanto mai comprensibile e giustificabile la reticenza del paziente di fronte alla prospettiva di una ulteriore soluzione "cruenta" del problema al polso. Sempre a mente dello specialista psichiatra, un intervento di questo tipo, qualora non condiviso dall'interessato, produrrebbe unicamente un ulteriore aggravamento del quadro clinico complessivo, con pericolose derive psicopatologiche che potrebbero complicare ulteriormente la già complessa situazione. L'insorgente fa valere che alla luce degli accertamenti compiuti dal prof. D.________, l'intervento chirurgico in oggetto, suscettibile di compromettere la sua salute psichica, risulterebbe lesivo del principio delle proporzionalità.
4.3 Ad un attento esame delle due perizie, il Tribunale federale delle assicurazioni ritiene di dover dare adesione alla tesi ricorsuale. Come pure ammesso dai giudici cantonali, è pacifico che il ricorrente è stato ripetutamente operato al polso infortunato, nell'intento di porre rimedio ad un insufficiente consolidamento della frattura subita, e che i successivi interventi non hanno apportato miglioramenti significativi, almeno dal punto di vista soggettivo. Così emerge, in particolare, che immediatamente dopo l'infortunio vennero eseguiti interventi di riposizione e di osteosintesi a livello del polso e del piede. Sei giorni più tardi, si rendeva necessario un nuovo intervento di riposizione. Il materiale d'osteosintesi veniva poi allontanato tramite due separati interventi. Nel dicembre 1997, il ricorrente veniva sottoposto ad un nuovo intervento al polso sinistro, nell'ambito del quale si cercava di ovviare all'insoddisfacente riposizione della lussazione, senza però riuscire ad ottenere il successo sperato.
 
Alla luce di questo particolare processo di guarigione, l'atteggiamento scettico e reticente dimostrato dall'insorgente nei confronti di un ulteriore intervento non appare a priori incomprensibile. Non permettendo comunque gli atti disponibili di pronunciarsi in modo definitivo sull'esigibilità da un punto di vista soggettivo - vale a dire tenuto conto dell'insieme delle circostanze della fattispecie come pure delle peculiarità della persona del ricorrente (v. consid. 2.4 in fine) - dell'intervento di artrodesi consigliato dai medici dell'Inselspital, si impongono delle indagini completive su questo specifico tema.
 
Nulla muta a tale conclusione la sentenza del 1° marzo 2005 in re B. (U 287/03), nella quale l'esigibilità di un analogo intervento di artrodesi al polso venne ammessa dal Tribunale federale delle assicurazioni. Tale situazione non era in effetti paragonabile a quella oggetto del litigio in esame, visto che il processo di guarigione era stato più corto e molto meno complesso (cfr. pure, per una certa analogia, i criteri sviluppati dalla giurisprudenza in DTF 115 V 140 consid. 6c/aa per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguato tra disturbi psichici e infortunio, fra cui figurano, in particolare, la durata eccezionalmente lunga della cura medica nonché il decorso sfavorevole della stessa e le complicazioni rilevanti intervenute).
 
In esito alle suesposte considerazioni, l'inserto di causa viene retrocesso alla precedente istanza, la quale sulla base delle risultanze specialistiche acquisite procederà ad una nuova valutazione del tasso d'invalidità.
5.
In tale contesto, il Tribunale cantonale dovrà in particolare tenere conto della giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale delle assicurazioni in materia di determinazione del reddito da invalido. Secondo la stessa, qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali, come risultano dall'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica (ISS [DTF 126 V 76 consid. 3b con riferimenti]), oppure quelli deducibili dalla documentazione dell'INSAI relativa ai posti di lavoro (DPL [RAMI 1999 no. U 343 pag. 412]). A tal proposito giova tuttavia ricordare che per essere ritenibili ai fini della valutazione del reddito da invalido, i fogli DPL (almeno cinque) devono necessariamente contenere indicazioni sul numero totale dei posti di lavoro documentati entranti in linea di considerazione a dipendenza dell'impedimento concreto, come pure indicazioni sul salario più elevato, su quello più basso e su quello medio del gruppo cui è fatto riferimento. In assenza della sufficiente documentazione, il reddito da invalido dovrà per contro essere determinato sulla base dei dati risultanti dall'ISS, e più precisamente, conformemente a una recente decisione della Corte plenaria del 10 novembre 2005, sulla base dei dati risultanti dalla tabella TA1, relativa ai salari nazionali, e non (più) su quelli compendiati dalla TA13 e relativi ai valori regionali (cfr. in tal senso sentenza 22 agosto 2006 in re K., I 424/05).
6.
6.1 Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG).
6.2 Vincente in lite, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto a ripetibili (art. 159 cpv. 1 OG).
 
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il giudizio impugnato del 19 agosto 2004 essendo annullato e la causa rinviata al Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni per complemento istruttorio conformemente ai considerandi e nuova pronuncia.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
L'INSAI verserà al ricorrente la somma di fr. 2'500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4.
La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 12 ottobre 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere:
 
 
 
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