K 152/03 01.03.2004

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 152/03

Urteil vom 1. März 2004

II. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiberin Durizzo

Parteien

S.________, 1948, Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse KPT, Direktion, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 28. Oktober 2003)

Sachverhalt:

Mit Unfall-Anzeige vom 15. Juli 2002 teilte S.________ seiner Krankenkasse KPT mit, dass er am 10. Juli 2002 beim Essen einer Getreidemischung auf einen sehr harten Bestandteil gebissen und sich dabei einen Zahnschaden zugezogen habe. Mit Verfügung vom 21. Oktober 2002 lehnte die KPT die Übernahme der für die Zahnbehandlung veranschlagten Zahnarztkosten in der Höhe von Fr. 1'700.60 ab mit der Begründung, dass kein Unfall im Rechtssinne vorliege. Diese Auffassung bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 8. Januar 2003.

Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 28. Oktober 2003 ab.

S.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die Übernahme der veranschlagten Zahnarztkosten durch die KPT.

Während die KPT auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über die Anwendbarkeit des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, die Leistungspflicht des Krankenversicherers bei Zahnschäden (Art. 31 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG), zum Unfallbegriff nach Art. 2 Abs. 2 KVG, welcher derselbe ist wie im Unfallversicherungsrecht (Art. 9 Abs. 1 UVV; BGE 122 V 232 f. Erw. 1) sowie insbesondere zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit (BGE 122 V 233 Erw. 1 mit Hinweisen), zur Rechtsprechung, wonach die einzelnen Umstände des leistungsbegründenden Geschehens vom Ansprecher glaubhaft zu machen sind (BGE 116 V 140 Erw. 4b mit Hinweis) und die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen dürfen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind, sowie zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 115 V 142 Erw. 8b; vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) und zu den Beweislastregeln (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen, 121 V 208 Erw. 6a) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.

Der Beschwerdeführer bemängelt zunächst, er werde schlechter behandelt als bei der SUVA Versicherte. Gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer bei der KPT für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Einschluss des Unfallrisikos versichert ist. Da der Unfallbegriff nach Art. 2 Abs. 2 KVG derselbe ist wie im Unfallversicherungsrecht (Art. 9 Abs. 1 UVV; BGE 122 V 232 f. Erw. 1), ist der Einwand des Beschwerdeführers unbegründet, denn sein Leistungsanspruch beurteilt sich, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung zutreffend bemerkt, danach, ob der Unfallbegriff erfüllt ist.

3.1 Der Beschwerdeführer ist der Meinung, dass sich in der Getreidemischung ein Fremdkörper befunden habe. Den harten Gegenstand, auf den er gebissen hat, hat er seiner Unfallversicherung eingereicht. Verwaltung und Vorinstanz sind hingegen gestützt auf die Auskunft der M.________ vom 27. August 2002 über die Zusammensetzung des Müesli zur Auffassung gelangt, dass es sich dabei um einen normalen Bestandteil handle und es somit an der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors als Voraussetzung für die Erfüllung des Unfallbegriffes fehle.

3.2 Letztinstanzlich macht der Beschwerdeführer geltend, er habe den Gegenstand von einer unabhängigen Stelle untersuchen lassen wollen. Er sei ihm jedoch von der Beschwerdegegnerin trotz Aufforderung nicht zurückerstattet worden.

Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, anderseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere das Recht, erhebliche Beweise beizubringen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; in SZS 2003 S. 500 publizierte Inhaltsangabe des Urteils S. vom 11. Dezember 2002; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).

Der Umfang der Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Beschwerdesachen ergibt sich aus Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 und 105 OG. Nach Art. 104 lit. a OG kann mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden. Die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgte (Art. 104 lit. b in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 OG). Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (einschliesslich deren Rückforderung) erstreckt sich dagegen die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; erweiterte Kognition; BGE 121 V 366 Erw. 1c, 120 V 448 Erw. 2a/aa, je mit Hinweisen).

Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer bereits gegenüber seinem Versicherer angeboten hat, selber eine Untersuchung zu veranlassen, worauf die Beschwerdegegnerin jedoch weder in ihrer Verfügung vom 21. Oktober 2002 noch im Einspracheentscheid vom 8. Januar 2003 eingegangen ist. Damit hat sie das Recht des Beschwerdeführers auf den Beweis verletzt, weshalb die Vorinstanz Einspracheentscheid und Verfügung der KPT hätte aufheben müssen. Die Sache ist demnach an die Verwaltung zurückzuweisen, damit sie den vom Beschwerdeführer ins Recht gelegten Gegenstand untersuchen lasse.

3.3 Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigt es sich, auf die weiteren Vorbringen des Beschwerdeführers einzugehen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. Oktober 2003 und der Einspracheentscheid der KPT vom 8. Januar 2003 aufgehoben werden und die Sache an die KPT zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 1. März 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

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