Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
U 273/01
Urteil vom 14. April 2003
I. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiber Krähenbühl
Parteien
I.________, 1954, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Martin Suenderhauf, Gäuggelistrasse 16, 7002 Chur,
gegen
Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur
(Entscheid vom 8. Mai 2001)
Sachverhalt:
A.
Die 1954 geborene I.________, gelernte Schneiderin, arbeitete seit dem 17. Dezember 1990 in der Q.________ AG als Verkäuferin und war damit bei der Winterthur Versicherungen (nachstehend: Winterthur) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 7. Januar 1993 stürzte sie auf vereister Strasse und zog sich dabei eine Bimalleolarfraktur rechts zu, welche noch am selben Tag im Spital X.________ operativ mittels einer Osteosynthese behandelt wurde. Nach anfänglich günstigem Heilungsverlauf konnte I.________ ihre frühere Tätigkeit am 22. März 1993 zunächst zu 50 % aufnehmen und war ab 1. Juni 1993 wieder voll einsatzfähig. Nach der am 29. Oktober 1993 erfolgten Metallentfernung wurde ihr ab 18. November 1993 uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit attestiert. In der Folge traten jedoch immer wieder Schmerzen und Schwellungen im oberen Sprunggelenk auf. Nachdem I.________ ihre Tätigkeit in der Q.________ AG per Ende Juli 1994 hatte aufgeben müssen, konnte sie im Januar 1996 eine neue Stelle als Schneiderin und Hilfsverkäuferin mit einem auf rund 50 % reduzierten Arbeitspensum in der Boutique Z.________ antreten. Ärztlicherseits wurde von Dr. med. B.________, leitender Arzt der Orthopädischen Abteilung der Chirurgischen Klinik am Spital Y.________, am 26. Juni 1996 ein Zustand nach Bimalleolarfraktur rechts mit konsekutiver Arthrose im oberen Sprunggelenk rechts diagnostiziert.
Gestützt auf ein Gutachten des Dr. med. B.________ vom 26. Juni 1996 sprach die Winterthur I.________ mit Verfügung vom 7. Oktober 1997 eine Entschädigung für eine 15 %ige Integritätseinbusse zu. Auf Einsprache hin wies sie die Sache mit Entscheid vom 20. November 1998 zur ergänzenden Begutachtung mit Abklärung insbesondere hinsichtlich der definitiv verbleibenden Arbeitsfähigkeit an die Direktion Zürich zurück. Nach Eingang einer weiteren Expertise des Dr. med. B.________ vom 4. März 1999 lehnte die Winterthur die beantragte Ausrichtung einer Invalidenrente mit Verfügung vom 5. Januar 2000 ab und sprach der Versicherten des Weiteren Taggelder in Höhe von Fr. 11'734.20 sowie eine nunmehr auf 20 % erhöhte Integritätsentschädigung zu. Mit Einspracheentscheid vom 20. September 2000 wurde der Taggeldanspruch nach erfolgten Vergleichsverhandlungen auf Fr. 108'750.- angehoben. Im Übrigen wies die Winterthur die Einsprache ab.
B.
Beschwerdeweise liess I.________ die Zusprechung einer Invalidenrente auf Grund einer mindestens 50 %igen Erwerbsunfähigkeit rückwirkend ab 1. Januar 2000 beantragen; zudem sei die entschädigungsrelevante Integritätseinbusse auf 25 % festzusetzen. Mit Entscheid vom 8. Mai 2001 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden die Beschwerde ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt I.________ ihre im kantonalen Verfahren gestellten materiellen Anträge erneuern; eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin oder an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig sind der Anspruch auf eine Invalidenrente einerseits und die Höhe der der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen zustehenden Integritätsentschädigung andererseits.
2.
2.1 Die gesetzlichen Grundlagen für die Zusprechung einer Integritätsentschädigung und die bei deren Bemessung zu beachtenden Kriterien (
2.2 Gemäss der auf den 1. Juli 2001 in Kraft getretenen Fassung von Art. 18 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn er infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Bis Ende Juni 2001 sah Art. 18 Abs. 1 UVG demgegenüber keine für den Rentenanspruch erforderliche Mindestinvalidität vor.
Nachdem der Beschwerdeführerin für die Zeit bis 31. Dezember 1999 Taggeldleistungen ausgerichtet worden sind, fällt ein Anspruch auf eine Invalidenrente frühestens ab 1. Januar 2000 in Betracht. Übergangsrechtlich wären diesfalls die Bestimmungen des UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung massgebend mit der Folge, dass die Ausrichtung einer Invalidenrente grundsätzlich auch bei einer unter 10 % liegenden Erwerbsunfähigkeit möglich wäre (vgl. BGE 122 V 335).
2.3 Ergänzend zu den vorinstanzlichen Ausführungen zu den für die Beurteilung der streitigen Ansprüche auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung massgebenden rechtlichen Grundlagen ist festzuhalten, dass am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten ist. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen auch im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 20. September 2000) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
3.
3.1 Das kantonale Gericht wies das Rentenbegehren der Beschwerdeführerin ab, da ihr bei vorwiegend sitzend auszuübenden Tätigkeiten, allenfalls unterbrochen von kurzen Gehstrecken und geringfügigen Verrichtungen, die stehend vorzunehmen sind, eine ganztägige Arbeitsleistung zumutbar wäre und sie bei einer solchen Beschäftigung ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen könnte. Bei dieser Beurteilung stützte sich die Vorinstanz auf das Gutachten des Dr. med. B.________ vom 4. März 1999. Dieser Arzt hielt in seiner Expertise indessen wörtlich fest:
"Wäre eine Tätigkeit vorwiegend sitzend in geschützten Räumen unterbrochen nur von kurzen Gehstrecken und kurzen stehenden Tätigkeiten möglich, wäre eine Arbeitsleistung über den ganzen Tag verteilt zumutbar unter Berücksichtigung der noch zu definierenden Invalidität, welche sich aus der posttraumatischen Arthrose ergibt."
Aus dieser Aussage kann nun aber nicht geschlossen werden, bei einer vorwiegend sitzend zu verrichtenden Arbeit wäre zum Vornherein eine ganztägige Leistung zumutbar. Bei den Ausführungen des Gutachters sind verschiedene Punkte unklar. So wird einerseits nicht erläutert, was unter "geschützten Räumen" zu verstehen ist, insbesondere ob auch der Arbeitsplatz einer Kassierin in einer Filiale eines Grossverteilers darunter fällt, wovon offenbar der beschwerdegegnerische Unfallversicherer bei der Ermittlung des trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung erzielbaren Einkommens (Invalideneinkommen) ausgegangen ist, das dem für die Invaliditätsbemessung erforderlichen Einkommensvergleich zu Grunde zu legen ist. Andererseits ist auch unklar, ob mit der Formulierung "eine Arbeitsleistung über den ganzen Tag verteilt" eine, wie der Unfallversicherer annimmt, ganztägige Arbeitsleistung zu verstehen ist oder aber eine Tätigkeit, die zwar einen ganztägigen Einsatz erfordert, aber durch grössere Pausen unterbrochen wird, wie dies der Hausarzt Dr. med. R.________ in einem Bericht vom 26. Februar 2001 in Betracht gezogen hat. Schliesslich erwähnt Dr. med. B.________ auch, dass es eine noch zu definierende Invalidität, welche sich aus der posttraumatischen Arthrose ergibt, zu berücksichtigen gelte. Angesichts dieser nicht eindeutig geklärten Aspekte lässt das Gutachten des Dr. med. B.________ vom 4. März 1999 hinsichtlich der effektiv verbliebenen Arbeitsfähigkeit keine zuverlässigen Schlüsse zu, welche eine abschliessende Beurteilung des streitigen Rentenanspruchs erlauben würden.
3.2 Die Unklarheiten in der Expertise des Dr. med. B.________ vom 4. März 1999 werden auch durch die Meinungsäusserungen des Dr. med. H.________ vom 23. Juni 2000 nicht beseitigt.
3.2.1 Als beratender Arzt resp. Vertrauensarzt des beschwerdegegnerischen Unfallversicherers kann Dr. med. H.________ für sich nicht die Stellung eines unabhängigen Gutachters oder Sachverständigen beanspruchen. Als Sachverständige gelten Drittpersonen, die von einem Gericht oder von den mit der Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung betrauten Stellen (resp. der Verwaltung) auf Grund ihrer besonderen Fachkenntnisse zur Aufklärung des Sachverhalts beigezogen werden (vgl. Art. 57 BZP), nicht dagegen (verwaltungs- resp. betriebsintern beschäftigte) Personen, die eine Verfügung zu treffen oder aber vorzubereiten haben. Die von den Unfallversicherern intern eingesetzten Ärzte wirken auf Grund ihrer besonderen Fachkenntnisse an der Vorbereitung von Verfügungen mit und können demzufolge nicht als Sachverständige im Sinne von Art. 57 ff. BZP qualifiziert werden. Ihre Meinungsäusserungen unterliegen deshalb, auch wenn sie entscheidwesentliche Grundlagen zum Gegenstand haben und materiell Gutachtenscharakter aufweisen, nicht den nach Art. 19 VwVG in Verbindung mit Art. 57 ff. BZP für Sachverständigengutachten geltenden Regeln. Es handelt sich nicht um Sachverständigengutachten im Sinne von Art. 12 lit. e VwVG und Art. 60 BZP. In beweisrechtlicher Hinsicht kommen sie vielmehr den nach Art. 19 VwVG in Verbindung mit Art. 49 BZP eingeholten schriftlichen Auskünften von Amtsstellen (Amtsberichten) gleich.
Im Gegensatz zu intern beschäftigten Ärzten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstehen betriebsintern eingesetzte Ärzte von nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen privaten Unfallversicherern nicht den Verfahrensvorschriften des VwVG. Diese finden auf private Unfallversicherer, auch wenn sie im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung tätig sind, keine direkte Anwendung. Im UVG selbst (Art. 96 ff. UVG) ist ebenfalls keine Bestimmung enthalten, welche bezüglich der Stellung versicherungsinterner Ärzte einen Mindeststandard, wie er beispielsweise hinsichtlich des Fristenstillstandes geschaffen worden ist (vgl. BGE 126 V 119), gewährleisten würde. Ebenso wenig ist bezüglich Berichten versicherungsinterner Ärzte eine Gleichbehandlung privater und öffentlicher Unfallversicherer angezeigt, dies anders als in BGE 120 V 357 Erw. 1c, wo es um die rechtsstaatlichen Garantien des Verfügungsverfahrens ging. Die Meinungsäusserungen des Dr. med. H.________ können deshalb anders als Berichte versicherungsinterner Ärzte der SUVA (vgl. RKUV 2000 Nr. U 361 S. 39) auch nicht einem Amtsbericht gleichgestellt werden.
3.2.2 Nach der Rechtsprechung kommt indessen auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und auch keine Indizien bestehen, die gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität oder auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Experten allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee mit Hinweis).
3.2.3 Indem Dr. med. H.________ in seiner Stellungnahme vom 23. Juni 2000 bemerkt, er kenne "schwerste Arthrosepatienten, die mit relativ geringen Schmerzen voll arbeiten können, wohingegen bereits leichte bis mittelschwere Arthrosezustände zur fast vollständigen Belastungsunfähigkeit führen können", relativiert er die Aussagekraft seiner Einschätzung bereits selber erheblich. Wird berücksichtigt, dass er, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde zu Recht hervorgehoben wird, die Beschwerdeführerin nie selbst untersucht, sondern sich lediglich auf Grund der Akten eine Meinung gebildet hat, kann seinen Äusserungen nicht mehr als die Bedeutung einer Bestätigung dahin gehend beizumessen sein, dass die Angaben des Dr. med. B.________ nach allgemeiner medizinischer Erfahrung im Bereich des Möglichen liegen. Zuverlässige Schlüsse auf die konkreten Auswirkungen der bei der Beschwerdeführerin effektiv vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigung können daraus nicht gezogen werden.
3.3 Was schliesslich die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rückenbeschwerden anbelangt, verneint Dr. med. B.________ die Unfallkausalität, ohne dies indessen näher zu begründen. Für die Schlüssigkeit einer solchen gutachterlichen Beurteilung wäre deren zureichende Begründung aber unabdingbare Voraussetzung (vgl. Erw. 3.2.2 hievor; siehe auch BGE 122 V 157 Erw. 1c, wo eine hinreichende Begründung zwar ausdrücklich als Anforderung an interne Berichte und Gutachten der SUVA verlangt wird, wobei das Begründungserfordernis darüber hinaus aber auch für intern erarbeitete Stellungnahmen privater Unfallversicherer nach Art. 68 Abs. 1 UVG als allgemeiner Grundsatz zu gelten hat).
3.4 Weil die Expertise des Dr. med. B.________ vom 4. März 1999 für eine abschliessende Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin keine ausreichende Grundlage bildet, ist es unumgänglich, die Sache an den Unfallversicherer zurückzuweisen, damit er seine Abklärungen vervollständigt. Mittels Ergänzungsfragen an Dr. med. B.________ wird insbesondere zu klären sein, welche Einschränkungen sich konkret aus der diagnostizierten posttraumatischen Arthrose ergeben, wie die Formulierung "eine Arbeitsleistung über den ganzen Tag verteilt" zu verstehen ist und aus welchem Grund die Rückenbeschwerden der Beschwerdeführerin nicht als unfallkausal zu betrachten sind.
4.
Von der Beschwerdeführerin wird auch eine Erhöhung der Integritätsentschädigung von 20 % auf 25 % beantragt. Dr. med. B.________ hat die Frage des Unfallversicherers nach der Höhe der Integritätsentschädigung unter angemessener Berücksichtigung der voraussehbaren Verschlimmerung dahin gehend beantwortet, dass angesichts der "subjektiven individuellen Gesichtspunkte im Sinne der Verarbeitung des Leidens ... maximal eine medizinische Gesamtinvalidität von 25 % zuzusprechen" sei. Indem der Gutachter von "medizinischer Gesamtinvalidität" spricht, gibt er keine konkrete Antwort auf die Höhe der geschuldeten Leistung. Er wird sich daher noch dazu zu äussern haben, ob die Integritätsentschädigung unter angemessener Berücksichtigung einer voraussehbaren Verschlimmerung seiner Auffassung nach auf 20 % oder aber auf 25 % zu veranschlagen sei. Die Sache ist daher auch in diesem Punkt an den Unfallversicherer zurückzuweisen, damit er im Sinne der Erwägungen die weiteren zur Festlegung der Integritätsentschädigung erforderlichen Abklärungen treffe.
5.
Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen streitig war, sind keine Gerichtskosten zu erheben (Umkehrschluss aus Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin für das vorliegende - wie auch für das kantonale Verfahren - eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichtes des Kantons Graubünden vom 8. Mai 2001 und der Einspracheentscheid vom 20. September 2000 aufgehoben, und es wird die Sache an die Winterthur Versicherungen zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Winterthur Versicherungen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. April 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: