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Ecriture agrandie
 
Chapeau

112 V 195


35. Urteil vom 16. Juni 1986 i.S. Schweizerische Grütli gegen Moussa und Versicherungsgericht des Kantons Bern

Regeste

Art. 14 al. 4 et 6 LAMA: Indemnité journalière en cas de maternité.
- Une caisse-maladie a le droit de supprimer ou de réduire la couverture de l'assurance d'une indemnité journalière, sans le consentement de l'assurée, lorsque celle-ci cesse définitivement ou réduit durablement l'exercice d'une activité lucrative et que l'assurance d'une indemnité journalière devient ainsi - en tout ou partie - sans objet (consid. 2a).
- L'application de l'art. 14 al. 4 LAMA présuppose l'intention de cesser ou de réduire, définitivement, l'exercice d'une activité lucrative (consid. 2b; confirmation de la jurisprudence établie par l'ATF 111 V 329).
- Un changement définitif de situation n'implique pas que l'assurée abandonne ou réduise à tout jamais l'exercice de son activité professionnelle; par un tel changement, il faut entendre une cessation ou une diminution d'activité pour une longue période (consid. 2b).
- L'assurée doit indiquer concrètement à quel moment la reprise ultérieure d'une occupation professionnelle aura lieu. Ce moment doit se situer dans un avenir rapproché; à défaut, l'on est en présence d'une cessation d'activité de longue durée et, par conséquent, d'un motif de réduction de la couverture d'assurance (consid. 2b et 3b).

Faits à partir de page 196

BGE 112 V 195 S. 196

A.- Susanne Moussa war bei der Krankenkasse Grütli für ein Krankengeld von Fr. 50.-- pro Tag versichert. Vom Sommer 1981 bis Ende Mai 1982 war sie im Restaurant M. als Aushilfserviertochter in Teilzeitarbeit tätig. Im März 1982 wurde sie schwanger und stand fortan beim Gynäkologen Dr. K. in Behandlung. Als dieser anfangs Juni 1982 ferienhalber abwesend war, begab sich Susanne Moussa, da sie unter Herzbeschwerden, Schwindelanfällen, Nervosität und Anämie litt, zu dessen Stellvertreter Dr. W., der ihr im Krankenschein für den Behandlungszeitraum vom 4. bis 18. Juni 1982 volle Arbeitsunfähigkeit attestierte. Gestützt hierauf erbrachte die Krankenkasse Grütli Taggeldleistungen im Betrage von Fr. 750.-- (15 Taggelder à Fr. 50.--). Susanne Moussa nahm die Arbeit nach dem 18. Juni 1982 nicht wieder auf.
BGE 112 V 195 S. 197
Am 4. Januar 1983 gebar Susanne Moussa ihr Kind. Im Mai 1983 verlangte sie von der Kasse die Ausrichtung des versicherten Taggeldes für die Zeit vom 19. Juni 1982 bis 3. Januar 1983 unter dem Titel krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit und für die Zeit ab 4. Januar 1983 während zehn Wochen unter dem Titel Mutterschaft. Die Kasse lehnte die Begehren in der Hauptsache mit der Begründung ab, für die Arbeitsunfähigkeit bis zum 3. Januar 1983 fehle es an einer glaubwürdigen ärztlichen Bescheinigung und einer rechtzeitigen Krankmeldung; für die Zeit ab 4. Januar 1983 könne nur ein auf Fr. 4.-- reduziertes tägliches Taggeld ausgerichtet werden. Denn wenn die Erwerbstätigkeit früher als vier Wochen vor der Niederkunft aufgegeben werde, müsse die Krankengeldversicherung herabgesetzt werden (Art. 14 Abs. 4 KUVG). Am 12. Dezember 1983 erging die entsprechende Verfügung.

B.- Hiegegen liess Susanne Moussa Beschwerde führen mit dem Antrag, die Kasse sei zu verpflichten, für die Zeit vom 19. Juni 1982 bis 20. März 1983 ein Krankengeld von Fr. 50.-- pro Tag auszurichten. Das Versicherungsgericht des Kantons Bern erkannte mit Entscheid vom 7. Februar 1985, dass für die Zeit vom 19. Juni 1982 bis 3. Januar 1983 keine anspruchsbegründende Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei. Doch selbst wenn eine solche gegeben wäre, könnte das geforderte Krankengeld nicht ausgerichtet werden, da die Arbeitsunfähigkeit verspätet gemeldet worden sei. Demnach bestehe die Leistungsverweigerung der Kasse diesbezüglich zu Recht. Dagegen könne nicht gesagt werden, dass Susanne Moussa die Arbeit mehr als vier Wochen vor der Niederkunft unterbrochen habe, weil sie sich endgültig aus dem Erwerbsleben habe zurückziehen wollen, sondern weil sie sich aufgrund der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsatteste und vielleicht auch wegen gelegentlichen Unwohlseins als arbeitsunfähig gehalten habe. Unter diesen Umständen sei eine Rückversetzung in eine niedrigere Krankengeldklasse unzulässig gewesen. Die Kasse habe deshalb Susanne Moussa für die Dauer von 70 Tagen (Art. 14 Abs. 6 KUVG) das volle versicherte Taggeld von Fr. 50.-- auszurichten.

C.- Die Kasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und die Verfügung vom 12. Dezember 1983 zu bestätigen. Auf die Begründung wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen einzugehen sein.
Susanne Moussa lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst ebenfalls auf Abweisung.
BGE 112 V 195 S. 198

Considérants

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. a) Streitig ist im vorliegenden Verfahren nur noch der Taggeldanspruch gemäss Art. 14 Abs. 6 KUVG. Nicht mehr streitig ist dagegen, ob der Beschwerdegegnerin Taggelder unter dem Titel "krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit" zuzusprechen seien.
Nach Art. 14 Abs. 1 KUVG haben die Krankenkassen bei Schwangerschaft und Niederkunft die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu gewähren, sofern die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während wenigstens 270 Tagen, ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten, Mitglied von Kassen gewesen ist. Nach Art. 14 Abs. 4 dürfen Versicherte, die ihre Erwerbstätigkeit nicht früher als vier Wochen vor ihrer Niederkunft aufgeben, vor Ablauf der Bezugsdauer gemäss Abs. 6 nicht in eine niedrigere Krankengeldklasse versetzt werden. Die Versicherte hat Anspruch auf das versicherte Krankengeld, sofern sie keine gesundheitsschädliche Arbeit verrichtet. Gemäss Art. 14 Abs. 6 KUVG erstrecken sich die Leistungen bei Mutterschaft auf zehn Wochen, wovon mindestens sechs nach der Niederkunft liegen müssen.
b) Mit Art. 14 Abs. 4 KUVG wollte der Gesetzgeber das unbefriedigende Ergebnis vermeiden, dass eine Versicherte, die wegen einer bevorstehenden Niederkunft ihre Stelle aufgibt, unverzüglich in eine tiefere Taggeldklasse versetzt wird und damit eines höheren Taggeldanspruchs verlustig geht, obwohl möglicherweise jahrelang verhältnismässig hohe Krankengeldprämien bezahlt worden waren (BBl 1961 I 1437).

2. a) Im Urteil Güttinger vom 16. September 1985 (BGE 111 V 329) hat das Eidg. Versicherungsgericht erkannt, Art. 14 Abs. 4 KUVG bestimme nicht, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen bei Schwangeren eine Versicherungsdeckung herabsetzen dürfen; für diese Frage gelte der Grundsatz, dass eine Krankenkasse nur dann ohne Einwilligung des Mitgliedes die Krankengeldversicherung aufheben oder die Deckung vermindern dürfe, wenn dieses am Fortbestand oder am bisherigen Mass der Versicherung vernünftigerweise kein Interesse mehr haben könne. Wann das zutrifft, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Eine Rückstufung ist hauptsächlich dann möglich, wenn die Weiterführung der bestehenden Deckung eine dauernde Überversicherung begründen würde, so etwa, wenn die Erwerbstätigkeit endgültig aufgegeben oder für dauernd reduziert und die Taggeldversicherung
BGE 112 V 195 S. 199
dadurch ganz oder teilweise gegenstandslos wird (RSKV 1982 Nr. 475 S. 34 und 1981 Nr. 455 S. 156; für die Ausnahmen BGE 107 V 162 Erw. 1 und RSKV 1982 Nr. 475 S. 34). Art. 14 Abs. 4 KUVG begründet eine Einschränkung zu dem in den genannten Grenzen bestehenden Gestaltungsrecht der Kasse und kann nur zum Zuge kommen, wenn die angeführten allgemeinen Voraussetzungen für die Herabsetzung der Versicherungsdeckung beim Krankengeld erfüllt sind.
b) Für die Anwendbarkeit von Art. 14 Abs. 4 KUVG ist demnach die Absicht einer endgültigen Erwerbsaufgabe (so auch die juristische Kartothek des Konkordats der schweizerischen Krankenkassen in IIId 10/14/20 und RSKV 1972 S. 197) oder definitiven Verminderung der Erwerbstätigkeit vorauszusetzen. Unter einer endgültigen Änderung der erwerblichen Verhältnisse ist allerdings nicht eine Aufgabe oder Verminderung der Erwerbstätigkeit für immer zu verstehen, da sich eine Versicherte kaum jemals in so definitiver Weise für die Zukunft festlegen könnte. Gemeint ist vielmehr eine Aufgabe oder Verminderung der Erwerbstätigkeit für längere Zeit. Für die Beibehaltung der Versicherungsdeckung genügt es sodann nicht, dass die Versicherte bei der Aufgabe der Erwerbstätigkeit infolge Schwangerschaft gegenüber der Krankenkasse bloss die nicht näher bestimmte Absicht bekundet, später irgendwann wieder ins Erwerbsleben zurückkehren zu wollen. Sie hat vielmehr den späteren Zeitpunkt einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu konkretisieren; dieser hat sodann in näherer Zukunft zu liegen, da andernfalls von einer länger dauernden Erwerbsaufgabe gesprochen werden müsste, was die Kasse zur Herabsetzung der Versicherungsdeckung berechtigen würde.

3. a) Die Vorinstanz hat zutreffend erkannt und begründet, dass die Beschwerdegegnerin in der Zeit vom 19. Juni 1982 bis 3. Januar 1983 nicht arbeitsunfähig war. Für die Einzelheiten kann auf die vorinstanzlichen Ausführungen verwiesen werden, denen lediglich darin nicht gefolgt werden kann, dass sich die Beschwerdegegnerin trotz bestehender Arbeitsfähigkeit als arbeitsunfähig habe fühlen dürfen. Es verhält sich demnach nicht so, dass die Beschwerdegegnerin die Vierwochenfrist des Art. 14 Abs. 4 KUVG aus gesundheitlichen Gründen nicht hätte einhalten können.
b) Nach den vorliegenden Akten ist sodann anzunehmen, dass das Arbeitsverhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Restaurant M. Ende Mai 1982 beendet und anfangs Mai 1984 neu
BGE 112 V 195 S. 200
begründet worden ist. Eine Unterbrechung der Erwerbstätigkeit von rund zwei Jahren bzw. deren Wiederaufnahme erst 14 Monate nach der Niederkunft stellt eine länger dauernde Erwerbsaufgabe dar, welche nach dem oben Gesagten die Kasse zur Herabsetzung der Versicherungsdeckung berechtigte. Die Beschwerdegegnerin will zwar seit anfangs März 1983 stundenweise im Betrieb ihres Ehemannes ausgeholfen haben, ohne hiefür allerdings entschädigt worden zu sein. Das kann jedoch einer Erwerbstätigkeit nicht gleichgestellt werden. Nichts deutet schliesslich darauf hin, dass die Beschwerdegegnerin nicht von Anfang an die Absicht einer länger dauernden Erwerbsaufgabe gehabt hätte. Die Herabsetzung der Versicherungsdeckung auf Fr. 4.-- pro Tag durch die Kasse erweist sich mithin als Rechtens.
c) Die Kasse hat nicht entschieden, ab welchem Zeitpunkt die Versicherungsdeckung als herabgesetzt zu betrachten sei. Sie hat sich jedoch in ihrem Schreiben vom 26. April 1983 bereit erklärt, die Reduktion auf den 1. Juli 1982 vorzunehmen, was nicht zu beanstanden ist. Hiebei ist die Kasse zu behaften. Sie wird demzufolge noch über die Prämienrückerstattung zu befinden haben.

Dispositif

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Februar 1985 aufgehoben, soweit der Beschwerdegegnerin darin ein Mutterschaftstaggeld von Fr. 50.-- pro Tag während 70 Tagen zugesprochen wird.

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Etat de fait

Considérants 1 2 3

Dispositif

références

ATF: 111 V 329, 107 V 162

Article: art. 14 al. 4 LAMA, Art. 14 Abs. 6 KUVG, Art. 14 al. 4 et 6 LAMA, Art. 14 Abs. 1 KUVG

 
 
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