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Ecriture agrandie
 
Chapeau

114 V 272


50. Auszug aus dem Urteil vom 17. Oktober 1988 i.S. Kranken- und Unfallkasse "Die Eidgenössische" gegen B. und Versicherungsgericht des Kantons Bern

Regeste

Art. 1er al. 2 deuxième phrase, art. 12 al. 2 ch. 3 LAMA: Contribution aux frais de cure dans le cadre d'une assurance complémentaire.
Le droit fédéral n'interdit pas aux caisses-maladie de subordonner statutairement à l'exigence d'un traitement médical préalable le versement de prestations en cas de cure balnéaire prévues par une assurance complémentaire.

Considérants à partir de page 272

BGE 114 V 272 S. 272
Aus den Erwägungen:

3. a) Die Kasse beschränkt in den Zusatzversicherungen die Leistungspflicht für Badekuren auf die Tatbestände der Badekuren
BGE 114 V 272 S. 273
im Anschluss an einen Spitalaufenthalt einerseits und an eine intensive Vorbehandlung anderseits...
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hat zu Art. 12 Abs. 2 Ziff. 3 KUVG für die gesetzliche Grundversicherung erkannt, dass die Kassen die Gewährung des Badekurbeitrages nicht davon abhängig machen dürfen, dass bereits vor der Badekur Behandlungen durchgeführt wurden (RKUV 1987 Nr. K 709 S. 19 Erw. 2c, 1986 Nr. K 662 S. 45 Erw. 2b; RSKV 1982 Nr. 485 S. 96 Erw. 2a, 1979 Nr. 374 S. 162 Erw. 2). Es stellt sich die Frage, ob die Kassen berechtigt sind, diese Bedingung für Badekurbeiträge aus Zusatzversicherungen vorzuschreiben.
Die Frage ist zu bejahen. Die Kassen sind von Bundesrechts wegen nicht verpflichtet, aus den Zusatzversicherungen Badekurleistungen zu gewähren. Das Gesetz schreibt ihnen auch nicht vor, dass zusatzversicherte Badekurbeiträge gegebenenfalls von einem bestimmten Minimalumfange sein müssten oder immer auch dann auszurichten wären, wenn Badekurleistungen aus der Grundversicherung erbracht würden. Vielmehr können die Kassen aufgrund von Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG in ihren Satzungen die Leistungsberechtigung so regeln, dass nicht bei allen Badekuren, die in der gesetzlichen Grundversicherung einen Anspruch begründen, Deckung auch in den Zusatzversicherungen gewährt wird. Wohl werden im vorliegenden Fall damit die badekurbedürftigen Versicherten benachteiligt, welche die Voraussetzung der vorgängigen Behandlung nicht erfüllen, aber ebenfalls einen medizinisch ausgewiesenen Bedarf nach den Leistungen aus den Zusatzversicherungen haben. Darin liegt jedoch keine Willkür. Sinn und Zweck der Voraussetzung vorgängiger Behandlung ist im wesentlichen darin zu sehen, dass die Versicherten zuerst die Möglichkeiten einer Behandlung an ihrem Wohnort erproben sollen, bevor die nicht unbedeutenden Badekurleistungen aus den Zusatzversicherungen in Anspruch genommen werden. Dass die Kasse nur Badekuren berücksichtigt, die eine notwendige abschliessende oder ergänzende Massnahme zu einer vorgängigen Behandlung darstellen, dient schliesslich auch der Missbrauchsbekämpfung, indem rein präventiven Badekuren oder gar blossen Ferien am Badekurort zu Lasten der Versicherung vorgebeugt wird. Die genannte Anspruchsvoraussetzung ist daher bundesrechtlich grundsätzlich nicht zu beanstanden. Wie der Sonderfall zu behandeln wäre, dass eine vorgängige Behandlung unzweckmässig und damit unwirtschaftlich wäre, kann hier dahingestellt bleiben.

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Considérants 3

références

Article: art. 12 al. 2 ch. 3 LAMA, Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG

 
 
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