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Ecriture agrandie
 
Chapeau

96 V 99


28. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 1970 i.S. Artisana gegen Fischer und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen

Regeste

Art. 12 al. 1er LAMA.
La caisse qui doit déterminer le genre et l'étendue de ses prestations est en droit d'exiger de l'assuré qu'il consulte préalablement un médecin. Demeure indécise la question de savoir si le refus des prestations, à défaut de consultation préalable, constitue alors une sanction.

Considérants à partir de page 99

BGE 96 V 99 S. 99
Aus den Erwägungen:
Es bleibt zu prüfen, ob die dem Vormund am 4. November 1968 mitgeteilte Leistungsverweigerung ab 14. Oktober 1968 rechtlich begründet war. Die Vorinstanz hat das verneint, indem sie zugunsten des Versicherten annahm, diesem hätten die Versicherungsbedingungen nicht in allen Einzelheiten bekannt sein können; zudem stünden Vorschriften nicht zwingenden Charakters zur Diskussion, und schliesslich wäre der Leistungsentzug unangemessen. Mit Recht kritisiert das Bundesamt für Sozialversicherung diese Betrachtungsweise. In der Tat kann es nicht zweifelhaft sein, dass der Beschwerdegegner grob pflichtwidrig handelte, wenn er eigenmächtig das Sanatorium verliess und sich anschliessend einer ärztlichen Kontrolle entzog. Darüber hatte er sich - da er, wenngleich bevormundet, nicht urteilsunfähig war - Rechenschaft zu geben. Auf der anderen Seite muss eine Krankenkasse über Unterlagen verfügen können, die ihr Art und Umfang ihrer Leistungspflicht zu bestimmen erlauben, ansonst ihr gesetzmässiges Funktionieren in Frage gestellt wäre. Diese Unterlagen bestehen in der Regel zur Hauptsache aus ärztlichen Attesten, die über das
BGE 96 V 99 S. 100
Ergebnis einer Untersuchung Auskunft geben. Entsprechende Vorschriften finden sich denn auch in den Statuten der Artisana (Art. 36). Werden diese vom Versicherten in schuldhafter Weise nicht innegehalten, so erwirbt er kein Recht auf Leistungsbezug. Man kann sich fragen, ob man bei diesem Sachverhalt überhaupt von "Sanktionen" sprechen soll. Da der Versicherte eine für die Kasse unentbehrliche "Vorleistung", nämlich die Konsultation beim Arzt als Voraussetzung für dessen Zeugnis zuhanden der Kasse, nicht erbracht hat, könnte gesagt werden, aus diesem Grunde sei die Kasse nicht zur Erbringung der statutarischen Leistung gehalten. Bei dieser Betrachtungsweise wäre dann auch eine Mahnung nicht erforderlich.
Wie dem auch sei, im vorliegenden Fall war die Kasse berechtigt, ab 14. Oktober 1968 ihre Leistungen einzustellen (vgl. Art. 6 lit. c des Reglementes der Artisana über Tuberkulose); sollte eine Mahnung erforderlich sein, so würde das Schreiben vom 4. November 1968 hierfür genügen.
In diesem Schreiben hat die Kasse ihre Leistungen eingestellt "...bis zu der ersten Konsultation beim nachbehandelnden Arzt". Diese Begrenzung ist vernünftig und angemessen. Als konkreten Zeitpunkt schlägt das Bundesamt für Sozialversicherung den 28. November 1968 vor, an welchem Tag der Beschwerdegegner in die Trinkerheilstätte eingewiesen wurde, wo er wieder unter ärztlicher Obhut stand. Diese Betrachtungsweise ist zutreffend.

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références

Article: Art. 12 al. 1er LAMA

 
 
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