[AZA 7]
U 18/02 Mh
IIIe Chambre
MM. les juges Borella, Président, Lustenberger et Kernen. Greffière : Mme Moser-Szeless
Arrêt du 9 juillet 2002
dans la cause
D.________, recourant, représenté par Me Jean-Jacques Martin, avocat, place du Port 2, 1204 Genève,
contre
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- a) D.________ travaillait comme ouvrier du bâtiment au service de l'entreprise X.________. En sus, il effectuait des travaux de nettoyage le soir pour le compte de l'entreprise Y.________. Il était assuré par les deux employeurs contre le risque d'accident professionnel et non professionnel auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).
Le 16 novembre 1992, alors qu'il décoffrait un panneau sur un chantier, il fit une chute de 2,5 mètres. Il a été transporté à la Permanence de Z.________ où le docteur A.________ a diagnostiqué des contusions à la face dorsale de la main droite dans la région métacarpienne et phalangienne, des contusions à la jambe droite, un traumatisme crânien avec plaie frontale et des douleurs thoraciques antérieures. En raison de la persistance de troubles douloureux au niveau de la main droite, l'assuré a été examiné par le docteur B.________, orthopédiste, qui diagnostiqua une exostose P2-D1 droite post-arrachement osseux, une épicondylite droite post-traumatique modérée, ainsi qu'un syndrome compressif du nerf radial, médian et cubital au poignet (rapport du 25 août 1993). Malgré une intervention chirurgicale le 13 janvier 1994 (neurolyse du nerf radial à l'avant-bras droit, cure de tunnel carpien, neurolyse du cubital et ablation de l'exostose), l'assuré a continué à ressentir des douleurs dans le pouce et des paresthésies dans tout l'avant-bras et la main droite. Le chirurgien C.________, estimant qu'il n'était pas possible d'obtenir un meilleur résultat sur le plan médical, a suspendu le traitement en raison de l'absence de progrès, malgré une physiothérapie intensive et un appareillage (rapport du 31 mai 1994).
A la demande de l'assureur, D.________ a séjourné à la Clinique de réadaptation de W.________ du 20 juillet au 24 août 1994. Dans un rapport du 25 août 1994, les docteurs D.________ et E.________ relèvent qu'un an et demi après contusion et distorsion de la main droite, il subsiste toujours une hypo-dysesthésie de l'index et du pouce à droite, ainsi qu'une limitation fonctionnelle des articulations du pouce avec hyper-extension et suppression de la flexion active et passive. A leur avis, il existe une capacité de travail de 33 % pour des travaux légers; pour une activité dans l'industrie sans nécessiter d'utiliser une préhension précise à droite, la capacité de travail est entière du point de vue médico-théorique.
Retenant un degré d'invalidité de 100 %, l'Office AI du canton de Genève (office AI) a alloué à D.________ une rente entière d'invalidité, assortie de rentes complémentaires pour son épouse et ses deux enfants, à partir du 1er novembre 1993 (décision du 18 avril 1995). Pour sa part, la CNA lui a, par décision du 15 janvier 1997, octroyé une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 5 % et nié, en l'absence de tout préjudice économique, tout droit à une rente d'invalidité. Elle s'est fondée à cet égard sur les constatations du docteur F.________, médecin-chef de l'équipe médicale de médecine des accidents de la CNA, selon lesquelles seule l'entrave à la mobilité des articulations du pouce droit pouvait être considérée comme une suite de l'accident du 16 novembre 1992 (rapport du 19 novembre 1996). L'assuré s'opposa à cette décision par acte du 5 février 1997.
b) Le 3 mars 1997, l'office AI a supprimé la rente de l'assurance-invalidité avec effet au 1er mai 1997. A la suite du recours de l'assuré contre cette décision, il a chargé la doctoresse G.________ d'une expertise psychiatrique. Dans son rapport du 10 novembre 1997, la psychiatre a diagnostiqué une névrose de conversion, qui entraînait une incapacité totale de travail de l'assuré et estimé qu'une psychothérapie ne donnerait pas de résultat. Du 10 novembre au 12 décembre 1997, D.________ a été hospitalisé dans la division de rééducation de l'Hôpital V.________ pour traitement d'un lymphoedème chronique de l'avant-bras droit avec suspicion de strangulation au niveau du coude, sans qu'une étiologie certaine n'expliquât l'oedème du membre supérieur droit (rapport du 30 décembre 1997).
La CNA confia alors une expertise au Service universitaire de chirurgie plastique et reconstructive de la Permanence de T.________. Les experts ont conclu que seule était en relation de causalité au moins vraisemblable avec l'accident du 16 novembre 1992 la limitation de fonction du pouce; les plaintes du patient et l'oedème d'allure éléphantiasique en aval du coude droit s'inscrivaient en revanche soit dans le cadre d'une névrose d'assurance, soit plus probablement dans le cadre d'une perturbation pathologique de la personnalité (rapport du 16 février 1998).
c) Par décision du 15 juin 1998, notifiée le 11 juin 1999, la CNA a rejeté l'opposition de D.________. Après avoir appris que l'assuré avait subi une amputation du bras droit le 25 septembre 1998, elle a déclaré, par courrier du 25 juin 1999, maintenir sa décision sur opposition.
B.- D.________ a interjeté recours contre cette décision auprès du Tribunal administratif du canton de Genève. Après avoir requis des informations complémentaires sur l'intervention chirurgicale du 25 septembre 1998 auprès du docteur H.________, chef de clinique du département de chirurgie de V.________, le tribunal cantonal a débouté l'assuré par jugement du 20 novembre 2001.
C.- D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, à l'octroi d'une rente d'invalidité entière dès le 16 novembre 1992 et d'une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 50 %. En outre, il requiert le bénéfice de l'assistance judiciaire.
La CNA conclut implicitement au rejet du recours.
Invitée à se déterminer, la caisse-maladie Intras renonce à faire des observations sur le fond et demande à être considérée comme simple "intéressée".
L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
Considérant en droit :
1.- Le jugement cantonal a été rendu, d'une part, entre D.________, recourant, et, d'autre part, la CNA et la caisse-maladie Intras en tant qu'intimées. Contrairement au point de vue des premiers juges, le fait que la caissemaladie Intras s'est vue notifier la décision sur opposition litigieuse ne lui confère toutefois pas automatiquement la qualité d'intimée en procédure cantonale, pas plus qu'en procédure fédérale. En l'occurrence, depuis le début de la procédure, la caisse-maladie Intras s'est ralliée à la position de la CNA. Bien qu'elle bénéficiât des mêmes voies de droit que l'assuré (art. 129 al. 1 OLAA), elle ne s'est pas opposée à la décision du 15 juin 1998 et s'en est remise à justice tant devant le Tribunal administratif cantonal, où elle avait été appelée à se déterminer, que devant le Tribunal fédéral des assurances. En pareilles circonstances, il se justifie de considérer la caissemaladie Intras comme un simple "intéressé" au sens de l'art. 110 al. 1 OJ, à la charge duquel des frais de justice ne peuvent être imposés (ATF 127 V 111 consid. 6b).
2.- Le jugement entrepris expose de manière exacte les règles légales et jurisprudentielles relatives à l'exigence d'un rapport de causalité (naturelle et adéquate) entre l'accident assuré et une atteinte à la santé pour que cette dernière donne lieu à des prestations de l'assuranceaccidents. A cet égard, il suffit donc d'y renvoyer.
3.- a) Se référant aux conclusions des médecins de la Permanence de T.________, les premiers juges ont, dans une motivation succincte, retenu, d'une part, que seule la limitation fonctionnelle du pouce droit du recourant avait été en relation de causalité naturelle avec l'accident du 16 novembre 1992. D'autre part, ils ont nié tout lien de causalité entre cet événement et les affections psychiques du recourant, lesquels expliquaient, à leur avis, l'oedème d'allure éléphantiasique ainsi que l'automutilation ayant conduit à l'amputation du bras droit le 25 septembre 1998.
b) Se fondant principalement sur l'expertise de la doctoresse G.________, le recourant fait valoir que le lien de causalité tant naturelle qu'adéquate entre l'accident et l'atteinte psychique dont il était atteint - et qui constituait la cause la plus vraisemblable de l'apparition du lymphoedème ayant provoqué l'amputation - était établi.
4.- Au vu des pièces médicales du dossier, il n'est pas contestable - ni, du reste, contesté par les parties - que la seule lésion somatique dont souffrait le recourant imputable directement à l'accident du 16 novembre 1992 était la limitation fonctionnelle du pouce droit. En revanche, l'oedème à l'avant-bras droit ne saurait être considéré comme une conséquence directe de la contusion subie le 16 novembre 1992, mais semble avoir pour origine une affection psychique. Ainsi, la doctoresse G.________ a considéré que le recourant présentait une atteinte à la santé mentale (névrose de conversion) qui pouvait se traduire par un symptôme somatique échappant au contrôle de la volonté de l'expertisé (rapport du 10 novembre 1997). Selon les experts de la Permanence de T.________, qui, lors de leur examen du 26 janvier 1998, ont constaté une nette marque de strangulation au niveau du pli du coude, l'oedème s'inscrivait soit dans le cadre d'une névrose d'assurance, soit plus probablement dans le cadre d'une perturbation pathologique de la personnalité. A la fin du mois de novembre 1997 déjà, les médecins de V.________ qui suivaient le recourant soupçonnaient une strangulation au niveau du coude (rapport du 30 décembre 1997 de la Division de rééducation de V.________). Interrogé au cours de l'instruction judiciaire cantonale sur les causes du lymphoedème à hauteur de l'avant-bras droit, le docteur H.________ a répondu qu'aucune cause évidente n'avait pu être déterminée. Selon lui, il est certain que l'automutilation reste l'une des origines possibles du status local lymphoedémateux, mais ne représente pas la seule cause envisageable. Il découle de ces constatations médicales que l'oedème de l'avant-bras droit évoluant depuis novembre 1997 relève de manière vraisemblablement prépondérante, en l'absence d'étiologie somatique certaine, du domaine psychiatrique.
Reste donc à examiner si les troubles d'ordre psychique dont est atteint le recourant sont à mettre dans une relation de causalité naturelle et adéquate avec l'événement du 16 novembre 1992.
5.- a) Le seul rapport psychiatrique figurant au dossier, établi par la doctoresse G.________, n'a pas véritablement porté sur la question du rapport de causalité naturelle entre l'accident subi et les troubles d'ordre psychique constatés. Diagnostiquant une névrose de conversion, la psychiatre a toutefois indiqué que la symptomatologie présentée par le recourant (algies, paresthésies, troubles moteurs) pourrait être comprise comme un défaut d'assimilation de la part de l'expertisé de l'accident au niveau du bras droit. Dès lors que la praticienne semble admettre l'existence d'un lien de causalité naturelle, sans l'affirmer cependant clairement, seule une expertise psychiatrique permettrait de se prononcer précisément sur ce point. Il convient toutefois de renoncer à une telle mesure d'instruction, le caractère adéquat du rapport de causalité faisant défaut en l'espèce.
b) Au vu de son déroulement et de ses conséquences, l'accident assuré entre, comme l'ont à juste titre considéré les premiers juges - et comme en convient également le recourant - dans la catégorie des accidents de gravité moyenne. C'est donc seulement si l'un des critères déterminants posés par la jurisprudence s'est manifesté de manière particulièrement marquante ou si plusieurs de ces critères se trouvent soit cumulés, soit réunis de façon frappante, que l'existence d'un lien de causalité adéquate pourra être admise (ATF 115 V 140 sv. consid. 6c/bb, 409 sv. consid. 5c/bb).
c) En l'espèce, les critères déterminants que sont, selon la jurisprudence citée ci-dessus, les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l'accident, la gravité des lésions subies, la durée et le degré de l'incapacité de travail, la durée anormalement longue du traitement médical et les douleurs persistantes dues aux seules atteintes à la santé physique, ainsi que les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident, font défaut.
D'une part, le déroulement de la chute du recourant d'un mur de 2,5 mètres de haut n'a pas fait l'objet d'une description ou de précisions particulières, ni dans les déclarations d'accident des employeurs, ni par la suite. On ne saurait donc retenir aucune circonstance de nature à faire apparaître la chute en cause comme particulièrement dramatique ou impressionnante. D'autre part, les lésions dont le docteur A.________ de la Z.________ a fait état le jour même de la chute ne sauraient être qualifiées de sérieuses (cf. rapport du 20 mai 1996); il n'a constaté qu'une plaie frontale gauche, un hématome et des éraflures à la face dorsale de la main droit dans la région métacarpienne et phalangienne, un hématome du tiers inférieur de la jambe droit ainsi qu'une contusion thoracique. Hormis la contusion au niveau de la main droite, les autres atteintes physiques se sont rapidement résorbées sans laisser de séquelles. D'autre part, quelques mois après l'intervention chirurgicale de janvier 1994, les médecins ont considéré que le recourant pouvait recommencer son activité professionnelle. Ainsi, le chirurgien C.________ a fixé la date de la reprise du travail pour la fin du mois de mai 1994. Les examens effectués lors du séjour du recourant à la Clinique de réadaptation de W.________ ont également permis de retenir que le recourant disposait d'une capacité de travail de 100 % dans une activité de l'industrie ne nécessitant pas une préhension précise à droite dès le 25 août 1994. Par ailleurs, en l'absence de toute séquelle physique liée à l'accident ou à l'opération de janvier 1994, les médecins consultés n'ont pu expliqué la persistance des douleurs du patient autrement que par l'influence de troubles psychogènes sur son état de santé. Selon le docteur D.________, spécialiste en chirurgie de la main, et la doctoresse E.________, la suppression totale de la fonction du pouce n'est pas explicable ni radiologiquement, ni cliniquement, ni par l'examen neurologique du 3 août 1994; il semble qu'un certain trouble de l'adaptation psychique joue un rôle (rapport du 25 août 1994). Dans un rapport médical final du 14 décembre 1994, le docteur I.________ a également constaté que le recourant souffrait de troubles psychogènes surajoutés qui pouvaient se traduire par une élimination mentale du pouce. De même, les experts de la Permanence de T.________ sont d'avis que les douleurs physiques du patient s'inscrivent dans le cadre d'une névrose d'assurance ou, plus probablement dans le cadre d'une perturbation pathologique de la personnalité et estiment qu'un traitement psychiatrique s'impose au regard de son état de santé (rapport du 16 février 1998). Sur la base de ces constatations médicales, on doit par conséquent conclure que c'est en raison de ses problèmes d'ordre psychique, qui sont passés au premier plan dès 1994, que le recourant n'a plus repris le travail. La doctoresse G.________ lui a du reste reconnu une incapacité de travail de 100 % dès le 10 novembre 1997 en raison d'une atteinte à la santé mentale. Quant au traitement médical lié à la limitation fonctionnelle du pouce droit du recourant, il a effectivement pris fin à sa sortie de la clinique de W.________, le 24 août 1994. Dans ces conditions, l'on ne saurait considérer que l'incapacité de travail, les douleurs ou le traitement médical liés aux seules atteintes à la santé physique du recourant, à l'exclusion des affections psychiques, ont été particulièrement longs.
Dès lors, c'est à juste titre que les premiers juges ont admis que l'intimée n'était pas tenue de verser des prestations pour les conséquences de l'affection de nature psychique dont est atteint le recourant, celle-ci n'ayant pas été causée, de manière adéquate, par l'accident du 16 novembre 1992.
6.- Abstraction faite de ses troubles psychiques et des conséquences de ceux-ci sur le plan somatique, la capacité de travail du recourant dans son activité habituelle de maçon était encore entière selon le docteur F.________, malgré l'événement accidentel (rapport du 25 août 1994); le seul handicap résultant de la perte de la mobilité au niveau des articulations du pouce droit n'avait en effet pas eu d'influence notable sur la force de préhension de la main droite. Rien ne s'opposait non plus à ce que le recourant exerce à nouveau une activité dans le domaine de l'entretien et du nettoyage. Les médecins de W.________ ont, quant à eux, estimé que le recourant était capable de pratiquer des activités légères dans l'industrie comme le classement, la capacité de travail étant entière du point de vue médico-théorique pour une activité dans l'industrie qui ne nécessitait pas une préhension précise à droite. Enfin, les experts de la Permanence de T.________ se sont ralliés aux conclusions du docteur F.________ relatives à l'exigibilité en ce qui concerne les suites de l'accident du 16 novembre 1992. On peut donc admettre, avec l'intimée et les premiers juges, que le recourant ne subissait pas de perte de gain en raison uniquement de l'atteinte fonctionnelle à son pouce droit.
Son recours apparaît ainsi mal fondé.
7.- Il reste à examiner si le recourant peut prétendre, comme il le soutient, une indemnité pour atteinte à l'intégrité d'au moins 50 %. Dans la mesure où les dispositions légales et réglementaires qui fixent les conditions mises à l'octroi d'une telle prestation ont correctement été rappelées dans le jugement entrepris, il suffit de renvoyer à celui-ci (considérant 18 dudit jugement).
Se fondant sur les "Tables concernant les atteintes à l'intégrité" établies par la CNA, le docteur F.________ a considéré que le taux de l'atteinte à l'intégrité du recourant était de 5 %. Ce point de vue, partagé par les experts de la Permanence de T.________, ne souffre pas la critique : en effet, selon la figure 1 de la table 3 ("Taux d'atteinte à l'intégrité résultant de la perte d'un ou plusieurs segments des membres supérieurs"), la perte d'une phalange du pouce donne lieu à une indemnisation de 5 %. Or, c'est précisément, selon le docteur F.________, l'atteinte à laquelle correspond tout au plus la perte de la mobilité des articulations interphalangiennes distales et métacarpo-phalangiennes du pouce droit. Quant aux troubles psychiques dont celui-ci est atteint et leurs effets sur le plan somatique, ils n'ouvrent pas droit à une indemnité pour atteinte à l'intégrité du moment qu'ils ne sont pas dans un rapport de causalité adéquate avec l'accident assuré.
Sur ce point également, le recours s'avère ainsi mal fondé.
8.- S'agissant d'un litige qui concerne des prestations d'assurance, la procédure est en principe gratuite (art. 134 OJ). Dans la mesure où elle vise à la dispense des frais de justice, la demande d'assistance judiciaire est dès lors sans objet. En revanche, sur le vu du questionnaire rempli par le recourant et des pièces fournies par son mandataire, les conditions auxquelles l'
Le recourant est rendu attentif au fait qu'il devra rembourser la caisse du tribunal s'il devient ultérieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ; SVR 1999 IV n° 6 p. 15).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
prononce :
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires
(y compris la taxe à la valeur ajoutée) de Maître
Jean-Jacques Martin sont fixés à 2500 fr. pour la
procédure fédérale et seront supportés par la caisse
du tribunal.
IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à
l'Intras Caisse Maladie, au Tribunal administratif du
canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances
sociales.
Lucerne, le 9 juillet 2002
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :
La Greffière :